Управління Пенсійного фонду України
у ________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України)
_________________________________

від "___" ___________ 20__ р.

Відповідно до пункту 2 розділу II "Прикінцеві положення" Закону України від 12 листопада 2015 року N 802-VIII "Про внесення зміни до Закону України "Про збір на обов'язкове державне пенсійне страхування" щодо уточнення об'єкта оподаткування для платників, що обрали спрощену систему оподаткування"

_____________________________________________________________________________________
                                                               (найменування органу Пенсійного фонду України)

повідомляє, що станом на "___" ____________________ 20___ р.

_____________________________________________________________________________________
                                      (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи -
                                                                                                  підприємця)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті))
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (місцезнаходження / місце проживання платника)
списано заборгованість фактичних витрат на виплату і доставку пенсій, призначених відповідно до статті 13 Закону України "Про пенсійне забезпечення", що утворилася в період з 01 січня 2015 року до 01 січня 2016 року, в сумі _____________________________________________________________
                                                                                                                                  (сума словами)

_____________________________________________________________________________________
                                                                                                     (сума словами)

М. П.

Керівник (заступник керівника)

_________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду
України)

___________
(підпис)

______________
(прізвище, ініціали)