Додаток 9
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(пункт 7 розділу VI)

від "___" ____________ 20__ року

N _______________

_____________________________________________________________________________________
                                                                 (найменування відповідного органу доходів і зборів)
повідомляє ___________________________________________________________________________
                                                   (найменування органу державної виконавчої служби або органу Казначейства)
про сплату ___________________________________________________________________________
                                                              (найменування / прізвище, ім'я, по батькові платника єдиного внеску)

              --------------------------------------
              |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
              --------------------------------------
(код за ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта))
_____________________________________________________________________________________
                      (місцезнаходження / (місце проживання) юридичної (фізичної) особи - платника єдиного внеску)
_____________________________________________________________________________________
                                                                      (рахунки в установах банків (найменування банку))

Відповідно до статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування" та на підставі даних інформаційної системи органу доходів і зборів платник повністю погасив борг у сумі:

Сума боргу
(грн, коп.)

У тому числі

недоїмка

штрафи

пеня

Вимоги _________________________________________________ вважати відкликаними.
                                                                 (номери та дати вимог)

Керівник (заступник керівника)

_______________________________________
(найменування відповідного органу доходів і зборів)

____________
(підпис)

________________________
(ініціали, прізвище)

Виконавець _______________
                                  (прізвище, тел.)

М. П.