Додаток 15
до Положення про порядок реєстрації та ліцензування банків, відкриття відокремлених підрозділів
_____________________________________
(назва підрозділу Національного банку з реєстраційних питань та ліцензування)
(пункт 2.2 глави 2 розділу IV)

про ____________________________________
(відкриття, зміни реквізитів, припинення діяльності)
_______________________________________
(найменування відокремленого підрозділу)
_______________________________________
(повне офіційне найменування банку)
____________________________________________________
(реєстраційний номер банку в Державному реєстрі банків)

N
з/п

Назва реквізиту

Відомості на час відкриття (зміни реквізиту, припинення діяльності) відокремленого підрозділу

Нове значення реквізиту

1

2

3

4

1

Вид відокремленого підрозділу: філія (відділення, дирекція, регіональне управління тощо), представництво

2

Внутрішньобанківський реєстраційний код відокремленого підрозділу

3

Найменування відокремленого підрозділу

4

Місцезнаходження відокремленого підрозділу

5

Дата та номер запису про включення до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців (за наявності)

6

Підпорядкованість (відображення операцій на балансі відповідно до положення про цей відокремлений підрозділ)

7

Контактні номери відокремленого підрозділу:

7.1

телефонів

7.2

факсів

8

Прізвище, ім'я, по батькові керівника відокремленого підрозділу

9

Обсяг та види діяльності, що виконуватимуться відокремленим підрозділом

10

Інформація про відповідне рішення уповноваженого органу банку про відкриття (унесення змін до положення, закриття) такого відокремленого підрозділу

11

Інформація про відповідне рішення уповноваженого органу банку, що прийняв рішення про звільнення попередніх та призначення нових керівників відокремленого підрозділу

12

Номер та дата затвердження положення про відокремлений підрозділ

13

Дата:

13.1

початку здійснення операцій відокремленим підрозділом

13.2

запровадження змін щодо відокремленого підрозділу

13.3

припинення діяльності відокремленого підрозділу

14

Інша інформація (за потреби)

Банк підтверджує, що:
_____________________________________________________________________________________.
[містить письмове запевнення про відповідність відокремленого підрозділу банку вимогам, установленим Законом України "Про банки і банківську діяльність" та нормативно-правовими актами Національного банку України].

__________________________________
                  (посада уповноваженої особи банку)

_____________
(підпис)

_______________
(ініціали, прізвище)

М. П.

"___" ____________ 20__ рік