Додаток 6
до Правил пожежної безпеки в галузі зв'язку
(підпункт 5 пункту 1 глави 1 розділу V)

___________________________________
(найменування організації, до якої направляється
___________________________________
повідомлення)

1. Найменування підрозділу зв'язку та його місцезнаходження _______________________________
____________________________________________________________________________________

2. Підпорядкованість __________________________________________________________________

3. Дата спрацювання або вимкнення _____________________________________________________

4. Характеристика захищуваного приміщення ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________

5. Причина спрацювання або вимкнення __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

6. Тип системи СПЗ ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                        (для систем сигналізації також зазначити тип сповіщувача, а для системи пожежогасіння - тип пуску)

7. Кількість сповіщувачів та зрошувачів, що спрацювали _____________________________________

8. Результати виявлення і гасіння пожежі __________________________________________________

9. Площа пожежі ______________________________________________________________________

10. Орієнтовний збиток від пожежі (грн) __________________________________________________

11. Врятування матеріальних цінностей (грн) ______________________________________________

12. Причина відмови системи СПЗ _______________________________________________________

______________________
    (посада, військове звання)

"___" ____________ 20__ року

________
(підпис)

_________________
(ініціали, прізвище)