ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
01 грудня 2015 року N 457

П. І. Б. фізичної особи __________________________________________

Місце проживання ____________________________________________

Молокопереробне підприємство ______________________________________

За цією відомістю одержано для виплати _________ грн ____ коп. ________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                              (сума словами)
________________________________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)                                                      (підпис)

Видав: касир _______________________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)                                                      (підпис)

Перевірив: бухгалтер ___________________________________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ім'я, по батькові)                                                      (підпис)

Касовий ордер від "___" ____________ 20__ р. N _________

N з/п

П. І. Б. фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

Прийнято, кг

Середній вміст, %

Ґату-
нок

Кіль-
кість молока у перера-
хунку на базисну жир-
ність, кг

Ціна першого ґатунку, грн за 1 кг

Надбав-
ка, знижка до ціни першо-
го ґатун-
ку, грн за 1 кг

Знижка за нео-
холод-
жене молоко, грн за 1 кг

Розра-
хункова ціна, грн за 1 кг

Нарахо-
вана сума, грн

Доплата
(компен-
сація), грн

Сума до вида-
чі, грн

Підпис зда-
валь-
ника про одер-
жання гро-
шей

усьо-
го

у т. ч. нео-
холод-
женого

жиру

білка

договірна при базисному вмісті жиру та білка

з ураху-
ванням фактич-
ного вмісту жиру та білка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17