ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
01 грудня 2015 року N 457

П. І. Б. фізичної особи _________________________________________________________________

Місце проживання ____________________________________________________________________

Молокопереробне підприємство ________________________________________________________

За цією відомістю одержано для виплати _________ грн _____ коп.
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                (сума словами)

Касовий ордер від "___" ________________ 20__ р. N _________

N з/п

П. І. Б. фізичної особи, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)

Прий-
нято, кг

Середній вміст, %

Кількість молока у перера-
хунку на базисну жирність, кг

Дого-
вірна ціна, грн за 1 кг

Нарахо-
вана сума, грн

Доплата
(компен-
сація), грн

Сума до видачі, грн

Підпис здаваль-
ника про одержання грошей

жиру

білка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11