Додаток 6
до Порядку проведення планових (позапланових) перевірок щодо додержання суб'єктом господарювання вимог законодавства у сфері цивільного захисту, техногенної та пожежної безпеки
(пункт 18 розділу III)

"___" ____________ 20__ року

Кому: _______________________________________________________________________________
(указати посаду, прізвище та ініціали керівника
_____________________________________________________________________________________
суб'єкта господарювання - юридичної особи (уповноваженої особи),
_____________________________________________________________________________________
щодо якого здійснювалася перевірка, або прізвище,
_____________________________________________________________________________________
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)

у період з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року проведено                  _____________________________________________________________________________________
                                                                                          (планову/позапланову)
перевірку ____________________________________________________________________________
                                      (об'єкт перевірки та найменування/прізвище ім'я по батькові суб'єкта господарювання,
_____________________________________________________________________________________
                                               його місцезнаходження/місцепроживання; посада, прізвище, ім'я та по батькові
_____________________________________________________________________________________
                                                         посадової особи ДСНС України або її територіального органу,
_____________________________________________________________________________________
                                                                      яка проводила перевірку, номер акта перевірки)
разом з ______________________________________________________________________________
                                                                (посади та прізвища осіб, які брали участь у перевірці)
_____________________________________________________________________________________

З метою усунення виявлених під час перевірки порушень щодо додержання (виконання) вимог законодавства у сфері ___________________________________________________________________
                                                                                                   (цивільного захисту,
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     техногенної та пожежної безпеки)
_____________________________________________________________________________________

відповідно до статті _____ Кодексу цивільного захисту України, пунктів ______ Положення про Державну службу України з надзвичайних ситуацій, затвердженого Указом Президента України від 16 січня 2013 року N 20, вимагається вжити таких заходів:

N
з/п

Порушення, яке необхідно усунути (також зазначається дата, з якої пропонувалося до виконання)

Нормативно-правовий акт або нормативний документ, яким встановлено вимогу

Строк виконання

Відмітка про виконання

1

2

3

4

5

У разі незгоди із запропонованими заходами чи строками їх виконання припис у 10-денний строк з дня його вручення може бути оскаржено до Державної служби України з надзвичайних ситуацій або до суду.

_____________________________________________________________________________________
(посада особи, яка здійснювала перевірку)

___________________________
(підпис)

_____________________________________
(П. І. Б.)

Припис для виконання отримав:

____________________
(посада)

__________________
(підпис)

_________________
(П. І. Б.)

"___" ____________ 20__ року

Результати перевірок:

Дата перевірки

Номери невиконаних пунктів

Хто проводив перевірку

Хто ознайомлений

посада, прізвище, ім'я, по батькові

підпис

посада, прізвище, ім'я, по батькові

підпис

1

2

3

4

5

6

Ужиті заходи:

Дата

П. І. Б. посадової особи / фізичної особи підприємця, стаття КУпАП, вид накладеного адміністративного стягнення (сума)

Застосування адміністративно-господарських санкцій (сума)

1

2

3