Протокол огляду місця, де стався нещасний випадок. Додаток 6 до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків
22.01.2016, 16:38
Додаток 6
до Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, що сталися з військовослужбовцями Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України
(пункт 11 розділу III)
Зразок бланку (форма шаблону) протоколу огляду:
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався нещасний випадок
_____ ____________ 20___ о ___ год. _________ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу Держспецзв'язку)
Комісія у складі:
голови комісії
__________________
(ініціали та прізвище)
_______________________________________
(посада, військове звання)
членів комісії:
__________________
(ініціали та прізвище)
________________________________________
(посада, військове звання)
__________________
(ініціали та прізвище)
________________________________________
(посада, військове звання)
__________________
(ініціали та прізвище)
________________________________________
(посада, військове звання)
у період з _____ год._____ хв. ____ __________ 20___
до _____ год._____ хв. ____ __________ 20___
оглянула місце, де стався нещасний випадок: ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(детально описується місце, де стався нещасний випадок, наявність обладнання, устаткування, інструменту,
_____________________________________________________________________________________
їх технічний стан і відповідність нормативно-правовим актам щодо безпечної експлуатації)