Додаток 9
до Інструкції про порядок розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань й аварій у Службі зовнішньої розвідки України 

з ____________________________________________________________________________________
                                                          (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
в ____________________________________________________________________________________
                                                              (найменування підрозділу Служби зовнішньої розвідки України) 

Комісія у складі:

голови комісії __________________________ _____________________________________________
                                                                                (ініціали та прізвище, посада, військове звання) 

членів комісії: __________________________ _____________________________________________
                                                                                (ініціали та прізвища, посади, військові звання) 

у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__

до ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__

оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія), і встановила:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 

Голова комісії 

____________
(підпис) 

___________________
(ініціали, прізвище) 

Члени комісії: 

____________
(підписи) 

___________________
(ініціали, прізвища)