|
Нещасний випадок стався ____ _________ 20___ о ___ год. ____ хв.
з ____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Посада, спеціальне звання ______________________________________________________________
Місце служби _________________________________________________________________________
(структурний підрозділ Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділ Держспецзв'язку)
Адреса місця реєстрації (проживання) _____________________________________________________
Про нещасний випадок розповіла опитувана особа (у довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваній особі фактів їй ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ___________________________________________________________________________
Відповідь: ____________________________________________________________________________
Запитання: ___________________________________________________________________________
Відповідь: ____________________________________________________________________________
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:
Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно
_____________________________________________________________________________________
(дата, підпис, ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
_____________________________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада та військове звання особи, яка проводить опитування)
______________________
(дата опитування)
|