Зразок бланку (приклад шаблону) Протоколу опитування з приводу аварії  Додаток 4 до ДБН.В.1.2-1-95: 

Образец бланка (пример шаблона) Протокола опроса по поводу аварии Приложение 4 к ДБН.В.1.2-1-95:

ДБН.В.1.2-1-95

                                            Додаток 4

                                            Рекомендований

Протокол опитування з приводу аварії

П Р О Т О К О Л

опитування з приводу аварії, яка сталася __________________________

                                                 (дата і час)

на ________________________________________________________________

         (найменування підприємства, будівлі, споруди)

Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________

Рік народження ___________  Освіта ________________________________

Професія (посада) _________________________________________________

Стаж роботи на підприємстві за професією __________________________

Домашня адреса ____________________________________________________

___________________________________________________________________

Про відомі йому обставини аварії повідомив ________________________

                                            (у вільній формі викла-

___________________________________________________________________

дається розповідь про аварію та факти, які мають до неї відношення)

Для уточнення відомих опитуваному фактів йому ставляться такі запи-

тання.

Запитання: ________________________________________________________

Відповідь: ________________________________________________________

(і т.д.)

"Протокол мною прочитано, з моїх слів записано правильно"

                            ____________  (_______________________)

                               підпис        прізвище та ініціали

Опитування провів і протокол опитування склав

                            ____________  (_______________________)

                               підпис        прізвище та ініціали

Нравится? Лайкни!