Образец бланка (пример шаблона) Протокола опроса по поводу аварии Приложение 4 к ДБН.В.1.2-1-95:

ДБН.В.1.2-1-95

                                            Приложение 4

                                            Рекомендованное

Протокол опроса по поводу аварии

П Р О Т О К О Л

опроса по поводу аварии, происшедшей ______________________________

                                              (дата и время)

на ________________________________________________________________

         (наименование предприятия, здания, сооружения)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

Год рождения ___________  Образование _____________________________

Профессия (должность) _____________________________________________

Стаж работы на предприятии по профессии ___________________________

Домашний адрес ____________________________________________________

___________________________________________________________________

Об известных ему обстоятельствах аварии сообщил ___________________

                                               (в произвольной фор-

___________________________________________________________________

 ме излагается рассказ об аварии и фактах, имеющих к ней отношение)

Для уточнения известных опрашиваемому фактов ему были поставлены

следующие вопросы.

Вопрос: ___________________________________________________________

Ответ: ____________________________________________________________

(и т.д.)

"Протокол мною прочитан, с моих слов записано правильно"

                            ____________  (_______________________)

                               подпись        фамилия и инициалы

Опрос проводил и протокол опроса составил

                            ____________  (_______________________)

                               подпись        фамилия и инициалы

Нравится? Лайкни!