Серія АА
"___" ___________ 20__ року ______________________ N 000000
(місце складання протоколу)
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________,
(посада, найменування органу поліції, звання, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка склала протокол)
склав цей протокол про те, що громадянин(ка) ,
(прізвище, ім'я, по батькові)
дата та місце народження __________________, громадянство _____________, місце проживання _________________________________________
_______________________________________, місце реєстрації ____________________________________________________________________,
номер телефону _____________, місце роботи (навчання), посада ___________________________________________________________________,
особу встановлено _________________________________________________________________________________________________________,
(назва документа, серія, N, ким і коли виданий)
чи притягався(лася) до адміністративної відповідальності ___________________________________________________________________________,
склад адміністративного правопорушення _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________,
(дата, час, місце вчинення і суть учиненого адміністративного правопорушення)
чим вчинив(ла) правопорушення, передбачене частиною _____ статті ____ КУпАП.
Свідки: 1. _________________________________________________________________________________________ ___________________
(підпис)
2. _________________________________________________________________________________________ ___________________
(прізвища, імена, по батькові, місця проживання) (підпис)
Потерпілий(і): ____________________________________________________________________________________________________________.
(прізвища, імена, по батькові, місця проживання)
Правопорушенням заподіяно матеріальну шкоду ________________________________________________________________________________.
Гр-ну(ці) _____________________ роз'яснено його (її) права та обов'язки, передбачені статями 55, 56, 59, 63 Конституції України, статтею 268 КУпАП, і повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться __ _____ 20__ року о ____ год. _____ хв. у ____________________________________.
(місце розгляду справи)
Підпис особи, яка ознайомлена з місцем та часом розгляду справи _____________________
У присутності понятих: 1. ____________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, місця проживання)
проведено особистий огляд та огляд речей, передбачені статтею 264 КУпАП, що були у гр-на(ки) ___________, та згідно зі статтею 265 КУпАП виявлені речі вилучено для тимчасового зберігання ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________.
Підписи понятих: 1. _______________ 2. ________________ Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності _______________
Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, по суті порушення _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Від пояснення та підпису відмовився(лася) у присутності понятих: 1. _____________________________ 2. ________________________________
Заяви та клопотання: ________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Рішення керівництва органу поліції за заявою, клопотанням _________________________________________________________________________
До протоколу додається _____________________________________________________________________________________________________
Підпис посадової особи органу поліції, яка склала протокол _________________________________________________________________________
Другий примірник протоколу про адміністративне правопорушення отримав _________________ _________________ ____________________
Постанова серії ____ N ____________ (дата) (підпис) (П. І. Б.)
|