|
____________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої посадової особи, яка склала протокол)
____________________________________________________________________________________,
керуючись статтями 254, 255, 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав (склала) цей протокол про те, що гр. ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)
вчинив(ла) адміністративне правопорушення _____________________________________________
(місце, час вчинення і суть адміністративного правопорушення,
____________________________________________________________________________________
частина статті та стаття Кодексу України про адміністративні правопорушення, згідно з якою настає адміністративна
відповідальність)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Відомості про особу, яка притягається до адміністративної відповідальності:
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дата, місце народження _______________________________________________________________
Місце проживання ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Місце роботи, посада _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Чи притягався(лась) протягом року до адміністративної відповідальності _____________________
____________________________________________________________________________________
(число, місяць, рік, яким органом, за що, вид стягнення)
Документ, що посвідчує особу __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(вид, серія, номер, ким і коли виданий)
Гр. _________________________________________________ роз'яснено його (її) права, передбачені частиною першою статті 63 Конституції України та частиною першою статті 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення:
особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів своєї сім'ї чи близьких родичів;
має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання, при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження, оскаржити постанову по справі.
- до статті 11 Закону України "Про захист персональних даних" гр. _____________________________ надано згоду на обробку його (її) персональних даних, зазначених у цьому протоколі.
_______________________________________________________________ __________________
(підпис, прізвище та ініціали особи, яка притягається до адміністративної відповідальності) (підпис перекладача)
- ______________________ українською мовою _________, послуги перекладача _____________
(прізвище та ініціали) (володіє / не володіє) (потребує / не потребує)
Бажає давати пояснення ___________________ мовою ____________________________________
(підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)
- ________________________, проживає за адресою ______________________________
_____________________________________, телефон __________ Підпис перекладача ___________
Гр. ___________________________________ послуги захисника _____________________________
(прізвище та ініціали) (потребує / не потребує)
Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності __________________________
Захисник: ___________________________, проживає за адресою _____________________________
_________________________________, телефон __________ Підпис захисника _________________
Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності (можуть бути додані окремо): _____________________________________________________________________________
(у разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності,
____________________________________________________________________________________
від пояснення про це робиться запис уповноваженою посадовою особою, яка склала протокол)
____________________________________________________________________________________
Підпис особи, яка притягається до
адміністративної відповідальності ________________ Підпис перекладача _____________________
До протоколу додаються: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Свідки (за наявності):
1. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, підпис)
2. __________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання, підпис)
Потерпілі (за наявності): _______________________________________________________________
(прізвища, імена та по батькові, місця проживання, підписи)
Гр. ____________________________________________ повідомлено, що розгляд справи про адміністративне правопорушення відбудеться "____" ________________ 20___ року о "____" годині "____" хвилин у приміщенні ____________________________________________________________
(найменування органу, уповноваженого розглядати справи про адміністративні правопорушення)
____________________________________________________________________________________
Уповноважена посадова особа, що склала протокол:
____________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, підпис)
Зі змістом протоколу ознайомлений(а) зрозумілою мені мовою. Примірник протоколу про адміністративне правопорушення мною отримано "____" _________________ 20___ року
- ___________________
(прізвище та ініціали, підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності) (підпис перекладача)
У разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від підписання протоколу в ньому робиться запис про це. Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право подати пояснення і зауваження щодо змісту протоколу, які додаються до протоколу, а також викласти мотиви своєї відмови від його підписання (частина третя статті 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення)
|