Додаток 11
до Інструкції з організації примусового виконання рішень
(пункт 4 розділу XIV)

___ ____________ 20__ року

___________________________
(місце складання протоколу)

Мною, _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові виконавця, який склав протокол)

при примусовому виконанні

______________________________________________________________________________________
(реквізити виконавчого провадження (характер стягнення, сторони виконавчого провадження), в якому встановлено порушення)
______________________________________________________________________________________

встановлено, що громадянин(ка) або посадова особа

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження,
______________________________________________________________________________________
місце проживання, місце роботи, посада)

вчинив(ла) правопорушення

______________________________________________________________________________________
(суть порушення, частини, статті Кодексу України про адміністративні правопорушення,
______________________________________________________________________________________
Закону України "Про виконавче провадження" та іншого законодавства)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання, документ, який посвідчує особу, коли і ким виданий, серія і номер, інші відомості)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Дата, час і місце вчинення порушення
______________________________________________________________________________________

Відповідальність передбачена

______________________________________________________________________________________
(стаття Кодексу України про адміністративні правопорушення)

Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, роз'яснено її права, передбачені статтею 63 Конституції України та статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення. Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, надавати докази, заявляти клопотання, при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження, оскаржувати постанову у справі.

Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності

______________________________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали, підпис)

Свідки (за наявності):

_________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса)

____________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса)

____________________
(підпис)

У присутності понятих:

_________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса)

____________________
(підпис)

_________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса)

____________________
(підпис)

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності

______________________________________________________________________________________
(пояснення і зауваження щодо змісту протоколу)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Відмова особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від підпису

______________________________________________________________________________________
(підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________
(посада особи, що склала протокол)

_________________
(підпис)

______________
(П. І. Б.)

Свідки та/або поняті ____________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, підпис)

______________________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, підпис)

Копію протоколу одержав(ла) _______________   ___ __________ 20__ року або направлено поштою ___ ____________ 20__ року, вих. N _________________