Додаток 1
до Інструкції з оформлення органами доходів і зборів матеріалів про адміністративні правопорушення
(пункт 3 розділу II)

"___" ____________ 20__ року

___________________________________
(місце складання протоколу)

Посадою особою ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
                                          (посада, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка склала протокол)
за ___________________________________________________________________________________
                 (вказати обставини, за яких установлено порушення, прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, фізичної
_____________________________________________________________________________________
особи - підприємця чи найменування юридичної особи, місце проживання (місцезнаходження), податковий
_____________________________________________________________________________________
номер або серію та номер паспорта*)

встановлено, що громадянин(ка) ________________________________________________________
                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи)

або посадова особа ___________________________________________________________________
                                                                             (прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи і посада)

вчинив(ла) правопорушення ____________________________________________________________
                                                             (суть порушення, частини, статті Кодексу України про адміністративні правопорушення,
_____________________________________________________________________________________
Податкового кодексу України та іншого законодавства, контроль за додержанням якого покладено на органи
_____________________________________________________________________________________
доходів і зборів, що були порушені)

Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності ________________________________
                                                                                                                                                            (прізвище, ім'я, по батькові,
_____________________________________________________________________________________
                          документ, який посвідчує особу, коли і ким виданий, серія і номер, місце проживання,
_____________________________________________________________________________________
                                                                    місячний заробіток, сімейний стан, на утриманні)

Дата, час і місце вчинення порушення ____________________________________________________
Притягався(лася) до адміністративної відповідальності раніше і за що __________________________
_____________________________________________________________________________________
Відповідальність передбачена ___________________________________________________________
                                                                                                  (частина, стаття Кодексу України про адміністративні
_____________________________________________________________________________________
                                                                     правопорушення, що передбачає відповідальність)

Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, роз'яснено її права, передбачені статтею 63 Конституції України та статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення. Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, надавати докази, заявляти клопотання, при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження, оскаржити постанову у справі.

Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності ________________________________
                                                                                                                                                           (підпис, прізвище та ініціали)

Свідки (за наявності):

_________________________________
           (прізвище, ім'я, по батькові, адреса)

__________________
(підпис)

_________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові, адреса)

__________________
(підпис)

У присутності понятих:

1. ________________________________,
      (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________________________
(адреса)

2. ________________________________,
     (прізвище, ім'я, по батькові)

____________________________________
(адреса)

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений статтею 264 Кодексу України про адміністративні правопорушення, у особи ________________________________________________,
                                                                                                                                       (прізвище, ім'я, по батькові)
які згідно зі статтею 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення виявлені та вилучені для тимчасового зберігання _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                   (речі і документи, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом правопорушення)

Підписи понятих:   1. __________________________________________ (прізвище та ініціали)
                             2. __________________________________________ (прізвище та ініціали)

8. Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності
_____________________________________________________________________________________
                                          (пояснення і зауваження щодо змісту протоколу, які додаються до протоколу)
_____________________________________________________________________________________

Відмова особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від підпису _______________
_____________________________________________________________________________________
                       (підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, прізвище, ім'я, по батькові)

Інформація про факти неявки ___________________________________________________________
                                                                                                       (дата та номер акта про факт неявки особи)
Особу повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться
"___" ____________ 20__ року у приміщенні _______________________________________________
за адресою: ___________________________________________________________ о _______ годині
Посадова особа, яка склала протокол _____________________________________________________
                                                                                                                                (прізвище, ініціали, підпис)
Свідки та/або поняті ___________________________________________________________________
                                                                                                                (прізвище, ініціали, підпис)
_____________________________________________________________________________________
Другий примірник отримано __________________   ________________________________________
                                                                                    (дата)                                                   (ініціали та прізвище, підпис)

____________
* Примітка: Для фізичних осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.