|
"__" ___________ 20__ року ____ год. _____ хв. __________________________________________________________________________________
(місце складання протоколу)
Я, __________________________________________________________________________________________________,
(посада, спеціальне звання, П. І. Б. поліцейського, який склав протокол)
склав(ла) цей протокол про те, що громадянин(ка) __________________________________________________________________ ____________,
(П. І. Б.)
дата народження ____________, громадянство ___________________, місце проживання (перебування) _________________________________,
місце роботи _______________________________________________, особу встановлено ______________________________________________,
(найменування організації, місцезнаходження) (серія та номер посвідчення водія або назва, серія та номер документа, що посвідчує особу)
транспортний засіб ______________________________, номерний знак __________________, належність ________________________________,
(марка, модель)
"__" _____ 20__ року __ год. __ хв. на (в) ________________________________________________________________________________________
(місце скоєння адміністративного правопорушення)
_____________________________________________________________________________________________
(суть адміністративного правопорушення, опис установлених обставин)
_____________________________________________________________________________________________________,
чим порушив(ла) вимоги п. ____________ Правил дорожнього руху, за що відповідальність передбачена ч. _____ ст. ___________ КУпАП.
Свідки чи потерпілі: 1. __________________________________________________________________________________, ____________________
(П. І. Б., місце проживання (перебування)) (підпис)
2. _____________________________________________________________________________, ____________________
(П. І. Б., місце проживання (перебування)) (підпис)
До протоколу додаються: ____________________________________________________________________________________________________
Гр-ну(ці) ______________________________ роз'яснено його (її) права та обов'язки, передбачені ст. 63 Конституції України, ст. 268 КУпАП, і
(прізвище та ініціали)
повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться "__" __________ 20__ року о ____ год. _____ хв. у __________________________
________________________________________________________________________________________________.
Особа, яка ознайомлена з місцем та часом розгляду справи ______________________________.
(підпис)
Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, по суті порушення ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Тимчасово вилучені документи: _____________________________________________________________________
Тимчасовий дозвіл на право керування транспортним засобом отримав(ла) _________________________________________________________
(підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)
Підпис поліцейського, який склав протокол ________________.
Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності _______________________________________________________________
(зі змістом протоколу ознайомлений(а), копію протоколу отримав(ла), внесені про мене дані - правильні)
|