Додаток 11
до Інструкції про організацію патрульно-постової служби Військовою службою правопорядку у Збройних Силах України
(пункт 1 глави 2 розділу VIII)

___ _________ 20__ року

_________________________
(найменування населеного пункту)

Я, _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
                                    (посада, найменування органу управління Служби правопорядку, військове звання,
                                                  прізвище, ім'я та по батькові посадової особи, яка склала протокол)
керуючись статтями 254 - 256 КУпАП, склав(ла) цей протокол про те, що громадянин (громадянка)

  
             (прізвище, ім'я та по батькові)

дата народження

місце народження _________________________________________________________________________

сімейний стан ____________________________________________________________________________

місце проживання фактичне ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

місце проживання за реєстрацією ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

місце роботи, посада _______________________________________________________________________
____________________________________________, номер телефону ______________________________

документ, що посвідчує особу _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                          (назва документа, його серія та номер, ким і коли виданий)

дані про попереднє притягнення до адміністративної відповідальності
(за наявності) _____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                        (зазначаються число, місяць і рік вчинення попереднього правопорушення, відомості про
                                               суд, яким особа притягалася до адміністративної відповідальності, частина та стаття
                                                                           КУпАП, а також вид адміністративного стягнення
                                                                              (попередження, штраф, на яку суму тощо))

Склад адміністративного правопорушення: "___" ____________ 20 __ р.
о ___ год. ___ хв. ___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________, чим
                                                      (дата, час, місце вчиення та суть адміністративного правопорушення)

вчинив(ла) правопорушення, передбачене частиною ___ статті _____ КУпАП.

Факт вчиненого правопорушення підтверджують:

свідки:

1. ______________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________________________________
(фактичне місце проживання)

______________________________
(підпис)

2. ______________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________________________________
(фактичне місце проживання)

________________________________
(підпис)

потерпілі:

1. _______________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________________________________
(фактичне місце проживання)

_________________________________
(підпис)

2. _______________________________________________________________________________________
                                                                                        (прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________________________________
(фактичне місце проживання)

_________________________________
(підпис)

Обставини, що пом'якшують чи обтяжують адміністративну відповідальність за адміністративне правопорушення __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Правопорушенням заподіяно матеріальну шкоду ________________________________________________
                                                                                                                                                         (сума у гривнях)

Громадянинові (громадянці) __________________________________________________ роз'яснено зміст
                                                                                                      (прізвище та ініціали)

статті 63 Конституції України про те, що особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім'ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом, а також права, передбачені статтею 268 КУпАП (знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; під час розгляду справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця в галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи; виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову у справі).

___ ____________ 20__ року

_____________________________________
(підпис особи, що притягається до
адміністративної відповідальності)

У присутності понятих:

1. _________________________________________________________________________________________
                                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові)

_________________________________________________________________________________________
(фактичне місце проживання)

2. _________________________________________________________________________________________
                                                                                           (прізвище, ім'я та по батькові)

_________________________________________________________________________________________
(фактичне місце проживання)

проведено особистий огляд та огляд речей, передбачені статтею 264 КУпАП,
що були у _________________________________________________________________________________,
                                                  (прізвище та ініціали особи, яка притягається до адміністративної
                                                                                           відповідальності)
та відповідно до статті 265 КУпАП вилучено для тимчасового зберігання
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                   (перелік речей, цінностей, документів, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом
                                                 правопорушення, їх індивідуальні ознаки, за потреби - місця та обставини виявлення)

Підписи понятих:

1. __________________________

2. __________________________

Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності ______________________________

Пояснення особи, яка притягається до адміністративної відповідальності
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                   (у разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від надання
                                               пояснення або підписання протоколу про це робиться запис посадовою особою, яка склала
                                                                                                                   протокол)

Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності ______________________________

Від пояснення та підписання протоколу відмовився(лась) у присутності свідків:

1. __________________________
                                (підпис)

2. __________________________
                             (підпис)

Заяви, клопотання особи, яка притягається до адміністративної
відповідальності

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Рішення керівництва органу управління Служби правопорядку за заявою, клопотанням
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

До протоколу додається ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Копію протоколу отримав(ла) _______________________________________________________________
                                                                                                               (підпис звільненої особи)

Підпис посадової особи, яка склала протокол __________________________________________________