Додаток 1
до Інструкції з оформлення матеріалів про адміністративні правопорушення
(пункт 1 розділу II)

"___" ____________ 20__ р.

________________________________
(найменування населеного пункту)

Я, __________________________________________________________________________________
                         (посада, найменування органу, від імені якого посадова особа уповноважена складати протокол,
                                                                                        спеціальне звання, прізвище,
____________________________________________________________________________________,
                               ім'я та по батькові посадової особи або працівника відомчої, сільської пожежної охорони,
                                                                            члена добровільної пожежної дружини)
керуючись статтями 223, 254 - 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей протокол про те, що громадянин(ка):

1. Прізвище, ім'я та по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків
_____________________________________________________________________________________

2. Число, місяць і рік народження ________________________________________________________

3. Громадянство _______________________________________________________________________

4. Місце проживання ___________________________________________________________________

5. Місце роботи (навчання) _____________________________________________________________

6. Посада _____________________________________________________________________________

7. Місячний заробіток __________________________________________________________________

8. Чи є посадовою особою ______________________________________________________________

9. Сімейний стан, кількість утриманців ___________________________________________________

10. Документ, що посвідчує особу ________________________________________________________

11. Чи притягався(лася) раніше до адміністративної відповідальності. Якщо притягався(лася), коли саме _________________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ р. _____________________________________________________________
                                                              (дата, час та місце учинення адміністративного правопорушення, суть адміністративного
_____________________________________________________________________________________
                   правопорушення (кожне правопорушення обґрунтовується пунктом нормативного акта із зазначенням
                                                                                     його повного найменування)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
чим вчинив(ла) правопорушення, передбачене статтею _____________ КУпАП.

12. Обставини, що пом'якшують чи обтяжують адміністративну відповідальність за адміністративне правопорушення ________________________________________________________

13. Факт правопорушення підтверджують свідки:

14. Підпис особи, яка склала протокол ____________________________________________________

15. З протоколом ознайомлений(а) і мені роз'яснено мої права та обов'язки, передбачені статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення, а саме: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, надавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача (у разі неволодіння мовою, якою ведеться провадження); оскаржити постанову по справі __________________________________________________________
                                                                                     (підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)

16. Справу про адміністративне правопорушення буде розглянуто о __ год. "___" ____________ 20__ р. в приміщенні _______________________________________________________________________,
розташованому за адресою ______________________________________________________________

Підпис особи, яка ознайомлена з місцем та часом розгляду справи ____________________________

17. Пояснення та зауваження особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, щодо суті порушення і змісту протоколу _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

За відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім'ї чи близьких родичів особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, відповідно до
статті 63 Конституції України відповідальності не несе ______________________________________
                                                                                                  (підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності)

18. У разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від пояснень або підписання протоколу про це робиться відповідний запис посадовою особою, яка склала протокол _____________________________________________________________________________________

19. Заяви, клопотання __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

20. Рішення органу, від імені якого складено протокол, за заявою, клопотанням _________________
_____________________________________________________________________________________

21. До протоколу долучається ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

22. Підпис посадової особи, яка склала протокол ___________________________________________

23. Підпис особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, про отримання примірника протоколу __________________________, дата отримання протоколу _______________