Додаток 12
до Інструкції про організацію патрульно-постової служби Військовою службою правопорядку у Збройних Силах України
(пункт 7 глави 2 розділу VIII)

___ _________ 20__ року

__________________________
(найменування населеного пункту)

Я, ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________,
                                            (посада, найменування органу управління Служби правопорядку, військове звання,
                                                        прізвище, ім'я та по батькові посадової особи, яка склала протокол)

склав(ла) цей протокол про те, що громадянин(ка)

  
        (прізвище, ім'я та по батькові затриманого (затриманої))

дата народження

місце проживання фактичне _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

місце проживання за реєстрацією ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

документ, що посвідчує особу _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
                                                             (назва документа, його серія та номер, ким і коли виданий)

доставлений(а) у службове приміщення _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                 (найменування органу управління (підрозділу) Служби правопорядку та його адреса)

____ ___________ 20___ року о ____ год. _____ хв. у зв'язку із вчиненням правопорушення, передбаченого частиною _____ статті _______ КУпАП, для ______________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                              (мотиви затримання (припинення адміністративного правопорушення, встановлення
                                                   особи, складання протоколу про адміністративне правопорушення тощо))

Під час адміністративного затримання застосовувалися такі дії ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                                                   (фізична сила, спецзасоби тощо)

Строк адміністративного затримання обчислюється з _______ год. ________ хв.
___ ____________ 20___ року, тобто з моменту затримання на місці вчинення правопорушення
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                  (місце затримання, ким було виявлено правопорушення (здійснено затримання))

Громадянину(ці) ___________________________ роз'яснено його (її) права та обов'язки,
                                                        (прізвище та ініціали)
 передбачені статтею 268 КУпАП:

знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання;

під час розгляду справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця в галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи;

виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження;

оскаржити постанову у справі.

___ ____________ 20__ року

_______________________________
(підпис затриманої особи) 

Про місцеперебування затриманого (затриманої) відповідно до статті 261 КУпАП повідомлено
о ___ год. ____ хв. ____ _______ 20__ року
_________________________________________________________________________________________
                                   (зазначити родичів, військову частину (установу) за місцем служби (роботи), Центр з
                                               безоплатної вторинної правової допомоги, яким чином повідомлено)

Для проведення медичного огляду з метою виявлення стану алкогольного сп'яніння затриманого (затриману) під супроводом службової особи
_________________________________________________________________________________________
                                                                    (посада, військове звання, прізвище та ініціали)

о ___________________ направлено до _______________________________________________________
                (час направлення)                                                                      (назва закладу охорони здоров'я)

У результаті проведеного огляду встановлено діагноз ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                           (зазначити діагноз, N акта медичного огляду, дата, число, місяць, рік, год., хв. його
                                                                                                           складання)

Перед поміщенням до кімнати для затриманих у присутності понятих:

1. ______________________________________________________________________________________
                                                                              (прізвище, ім'я та по батькові)

________________________________________________________________________________________
                                                                             (фактичне місце проживання)

2. ______________________________________________________________________________________
                                                                            (прізвище, ім'я та по батькові)

________________________________________________________________________________________
                                                                          (фактичне місце проживання)

проведено відповідно до вимог статті 264 КУпАП особистий огляд та огляд речей, що були у затриманого(ї) ____________________________________________________________________________
                                                                                                 (прізвище та ініціали)

У затриманого(ї) в присутності понятих виявлено та відповідно до статті 265 КУпАП вилучено для тимчасового зберігання ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                (перелік речей, цінностей, документів, що є знаряддям або безпосереднім об'єктом
                                              правопорушення, їх індивідуальні ознаки, за потреби - місця та обставини виявлення)

__________________________
(підпис затриманої особи)

Затриманий(а) одягнутий(а) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
При особистому огляді тілесні ушкодження (не виявлено / виявлено)
(непотрібне закреслити)____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                     (якщо виявлено, які саме, чи надавалася медична допомога, час надання медичної
                                                  допомоги, номер виклику бригади швидкої медичної допомоги, прізвище та ініціали
                                                                                                                     лікаря)

Заяви та зауваження, зроблені під час затримання та огляду ______________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                                                         (якщо є, ким зроблені і які саме)

_____________________________
         (підпис затриманої особи, дата)

        _________________________________
      (підпис посадової особи, яка робила огляд)

Підписи понятих:

1. _________________

2. _________________

Громадянин(ка) ______________________________________________________________ звільнений(а)
                                                                                          (прізвище та ініціали)

___ ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.

Причина звільнення _______________________________________________________________________

Під час звільнення одержав(ла) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
                                                                      (перелік речей, повернутих під час звільнення)

_________________________________________________________________________________________

Скарг, зауважень до дій посадових осіб Служби правопорядку не маю / маю (непотрібне закреслити)
_________________________________________________________________________________________
                                                                                            (якщо є, які саме)

_________________________________________________________________________________________

Підпис звільненої особи __________________________

Підпис посадової особи, яка склала протокол __________________________