Зразок бланку (приклад шаблону) Протоколу про адміністративне затримання (СБУ)

Образец бланка (пример шаблона) Протокола об административном задержании (СБУ)

Додаток 4
до Інструкції про порядок оформлення
в Службі безпеки України матеріалів
про адміністративні правопорушення
(пункт 2 розділу ІІІ)

ПРОТОКОЛ № ______
про адміністративне затримання

“___” ____________ 20__ р. _______________________________
(найменування населеного пункту, в якому
складається протокол про адміністративне
затримання)

Я, _____________________________________________________________________________
(посада, найменування органу, підрозділу СБУ,

_______________________________________________________________________________,
військове звання (у разі наявності), прізвище, ім’я та по батькові)

керуючись статтями 260 - 263 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей протокол про те, що __________________________________________________
(прізвище, ім’я по батькові)

був (була) затриманий(на) о “___” год. “___” хв. “___” __________ 20__ року на строк до _______ год. з метою _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(припинення адміністративного правопорушення, встановлення особи, складення протоколу про адміністративне правопорушення)

у зв’язку із вчиненням правопорушення, передбаченого частиною ___ статті ___ Кодексу України про адміністративні правопорушення, а саме: _________________________________

________________________________________________________________________________
(місце, час вчинення і суть адміністративного правопорушення)

1. Відомості про затриману особу (без розкриття відомостей, що становлять службову або секретну інформацію):

прізвище, ім’я та по батькові _______________________________________________________

дата та місце народження _________________________________________________________

громадянство ____________________________________________________________________

місце реєстрації __________________________________________________________________

місце проживання, номер телефону _________________________________________________

місце роботи (проходження військової служби, навчання) ______________________________

________________________________________________________________________________

посада, військове (спеціальне) звання: _______________________________________________

документ, що посвідчує особу (вид, серія, номер, ким і коли виданий): ___________________

________________________________________________________________________________

2. Затримана особа ____________________________ українською мовою ________________,
   (прізвище, ім’я, по батькові) (володіє/не володіє)

послуги перекладача __________________.
(потребує/не потребує)

Бажає давати пояснення _______________ мовою.
(зазначити мову)

_________________________ __________________________________________
(підпис особи, яка притягається до (ініціали (ініціал імені), прізвище особи, яка

1111. відповідальності) притягається до адміністративної відповідальності)

Перекладач ____________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

проживає за адресою: ______________________________ , телефон: ________________.

• ________________________________________
  (підпис перекладача) (ініціали (ініціал імені), прізвище перекладача)

3. Затриманій особі роз’яснено його (її) права та обов’язки, передбачені статтями 59, 63 Конституції України та статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення:

кожен має право на професійну правничу допомогу. У випадках, передбачених законом, ця допомога надається безоплатно. Кожен є вільним у виборі захисника своїх прав;

особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім’ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом;

особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі.

Затриманій особі роз’яснено його (її) право та можливість отримання безоплатної вторинної правової допомоги відповідно до Закону України “Про безоплатну правову допомогу”.

• __________________________________________
  (підпис затриманої особи) (ініціали (ініціал імені), прізвище затриманої особи)

4. Про місцеперебування затриманого(ї) згідно з частиною другою статті 261 Кодексу України про адміністративні правопорушення повідомлено о “___” год. “___” хв. “___” _____________ 20___ року ________________________________________________________
(родичів, а на прохання затриманої особи - власника відповідного
підприємства, установи, організації або уповноваженого ним органу;
яким чином повідомлено)

За неможливості поінформувати родичів та в разі відмови затриманої особи надати інформацію для їх повідомлення про це робиться відповідний запис затриманою особою та особою, яка склала протокол про адміністративне затримання, із зазначенням поважних причин.

5. Зазначити, чи проводився особистий огляд та (або) огляд речей затриманої особи відповідно до статті 264 Кодексу України про адміністративні правопорушення: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

У разі проведення особистого огляду, огляду речей зазначити перелік речей, що оглядаються, та предметів одягу, що є на особі на момент затримання: ___________________
________________________________________________________________________________
(індивідуальні ознаки речей, цінностей, документів; місця та обставини виявлення)

У разі проведення особистого огляду зазначити про наявність (відсутність) тілесних ушкоджень: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(які саме ушкодження, на яких частинах тіла; чи надавалась екстрена (медична) допомога, час надання медичної допомоги, номер бригади швидкої медичної допомоги, прізвище, ініціали лікаря; до якого закладу охорони здоров’я направлено особу (у разі направлення))

Зазначити, чи вилучались речі або документи, що є знаряддям або безпосереднім об’єктом правопорушення, виявлені під час затримання, особистого огляду або огляду речей, відповідно до вимог статті 265 Кодексу України про адміністративні правопорушення. Зазначити такі речі і документи: ____________________________________________________

________________________________________________________________________________
(індивідуальні ознаки речей, цінностей, документів; місця та обставини виявлення)

Поняті (у разі проведення особистого огляду, огляду речей і документів):

1. ___________________________________ _______________
   (прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання) (підпис)
2. ___________________________________ _______________
   (прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання) (підпис)

6. Пояснення затриманої особи (можуть додаватися окремо): ___________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(у разі відмови затриманої особи від пояснень про це робиться запис особою, яка склала протокол про адміністративне затримання)

7. Заяви, клопотання, скарги, зауваження затриманої особи при затриманні та огляді: ______

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Рішення за клопотаннями, заявами, скаргами, зауваженнями затриманої особи: ____________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Особа, яка склала протокол про адміністративне затримання:

• _____________________________
  (підпис) (ініціали (ініціал імені), прізвище)

9. Зі змістом протоколу про адміністративне затримання ознайомлений(на):

• __________________________________________
  (підпис) (ініціали (ініціал імені), прізвище затриманої особи)

У разі відмови затриманої особи від підписання протоколу про адміністративне затримання про це робиться відповідний запис особою, яка склала протокол про адміністративне затримання: _____________________________________________________________________

10. Затриманий(на) _______________________________________________________________
(прізвище, ініціали затриманої особи)

звільнений(на) о “___” год. “___” хв. “___” ________________________ 20___ року у зв’язку з ______________________________________________________.
(зазначаються причини)

• _____________________________________________
  (підпис) (ініціали (ініціал імені), прізвище особи, яка склала протокол)
• _____________________________________________
  (підпис) (ініціали (ініціал імені), прізвище звільненої особи)

У разі відмови звільненої особи від засвідчення підписом часу її звільнення про це робиться відповідний запис особою, яка склала протокол про адміністративне затримання: ______________________________________________________________________________

Нравится? Лайкни!