Додаток 16
до Порядку

від "___" ____________ 20__ р.

м. _______________

Реєстраційний номер заяви про внесення відомостей (змін до них) до Державного земельного кадастру

Вид та назва документації із землеустрою та оцінки земель

Відомості про замовника документації із землеустрою та оцінки земель

  для фізичної особи (громадянин України; іноземець; особа без громадянства);
  для юридичної особи (резидент; нерезидент);
  для органу місцевого самоврядування;
  для органу державної влади

Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи/
найменування юридичної особи

Податковий номер / серія та номер паспорта для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття номера

Місце проживання фізичної особи / місцезнаходження юридичної особи

Реквізити документа, що посвідчує особу (назва, номер та серія документа, дата його видачі)

Відомості про об'єкт Державного земельного кадастру, щодо якого вносяться відомості:

Місце розташування

Кадастровий номер земельної ділянки (за наявності)

Дані про інший об'єкт Державного земельного кадастру, щодо якого вносяться відомості

Відомості про розробника документації із землеустрою або оцінки земель

прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи / найменування юридичної особи

податковий номер / серія та номер паспорта для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття номера

контактний телефон

Відомості про відповідність даних електронного документа

наявним даним Державного земельного кадастру (геодезичній та картографічній основам, даним індексних кадастрових карт (планів), відомостям про інші об'єкти Державного земельного кадастру, їх кількісним, якісним характеристикам та відомостям про значення оцінки земельної ділянки)

відповідає/
не відповідає

встановленим вимогам до змісту, структури і технічних характеристик електронного документа

відповідає/
не відповідає

даним документації із землеустрою або оцінки земель

відповідає/
не відповідає

Відповідно до Порядку ведення Державного земельного кадастру встановлено, що:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

____________
Створено за допомогою програмного забезпечення Державного земельного кадастру.

Державний кадастровий реєстратор

___________
(підпис)

___________________________
(ініціали та прізвище)

М. П.

____________
Створено за допомогою програмного забезпечення Державного земельного кадастру.