Додаток 23
до Інструкції з організації водолазних спусків та робіт у Національній гвардії України
(пункт 37 глави 2 розділу III)

1. Найменування і тип снаряду __________________________________________________________

2. Дата ___ ____________ 20__ року

3. Місце і глибина занурення ____________________________________________________________

4. Мета занурення _____________________________________________________________________

5. Оператори:

старший ______________________________________________________________________________
                                                                                                          (прізвище, ініціали)

______________________________________________________________________________________
                                                                                                        (прізвище, ініціали)

______________________________________________________________________________________
                                                                                                        (прізвище, ініціали)

Операторів обстежив і до спуску допустив лікар-терапевт
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                      (прізвище, ініціали)

6. Електричний опір електродвигуна ______ мОм, кабелів _____ мОм.

7. Система регенерації: тип установки ______________, кількість установок _______, тип регенеративної речовини _______, кількість комплектів ______, дані аналізу регенеративної речовини: вміст O ₂ ____ л/кг, вміст CO ₂ ________ л/кг.

8. Тиск у балонах __________ кгс/см ².

9. Газоаналізатори типу ____________ справні.

10. У спостережній (робочій) камері є дихальні апарати типу _______ у кількості _____ штук. Апарати перевірені та справні.

11. Аварійні запаси питної води ____________________ л, їжі _________________________ дободач.

12. Робочу перевірку спостережної камери під наглядом командира спуску зробив:

старший оператор ______________________________________________________________________
                                                                                                        (підпис, прізвище)

командир спуску _______________________________________________________________________
                                                                                                      (підпис, прізвище)

13. Оператори одягнені в _______________________________________________________________

14. Умови спуску: температура повітря _____ ° C, температура води біля поверхні _____ ° C, сила вітру ____ балів, стан моря ____ балів, інші метеорологічні умови ______, течія ____ м/с, видимість __________________.
     (дощ, сніг, лід тощо)

15. Хід спуску

Астрономічний час (годин, хвилин)

Короткий опис заходів і дій командира спуску та операторів

Примітка. Передбачити дві сторінки на цю форму в разі видання протоколу окремим тиражем.

16. Зауваження щодо роботи підводного снаряда та спеціальна підйомна установка (далі - СПУ): ____
______________________________________________________________________________________

Технічні засоби, СПУ, лебідки, засоби повітропостачання і електроустаткування перевірили:

командир БЧ-5 (старший механік) _________________________________________________________
                                                                                                               (підпис, ініціали, прізвище)

командир спуску _______________________________________________________________________
                                                                                                               (підпис, ініціали, прізвище)

лікар-терапевт _________________________________________________________________________
                                                                                                              (підпис, ініціали, прізвище)