ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
17 червня 2016 року N 688

Форма N 3

_____________________________________________________________________________________
(найменування вищого навчального закладу)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
(найменування вищого навчального закладу)

_____________________________________________________________________________________
(місце проведення виборів)

Усього членів комісії: _________ осіб
(кількість)

Присутні члени комісії:_________________________________________________________________
                                                                                (прізвища, ініціали)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Присутні представники організаційного комітету з проведення виборів керівника вищого навчального закладу, представники засновника (засновників) або уповноваженого (уповноваженої) ним (ними) органу (особи), представники центрального органу виконавчої влади у сфері освіти і науки:

_____________________________________________________________________________________
(посади, прізвища, ініціали або за списком, що додається)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Присутні кандидати на посаду керівника вищого навчального закладу та інші особи, які були акредитовані організаційним комітетом:

_____________________________________________________________________________________
(посади, прізвища, ініціали або за списком, що додається)

__________________
(підпис голови комісії)

Відповідно до статті 42 Закону України "Про вищу освіту" при підрахунку голосів виборців виборча комісія встановила:

1. Кількість виборців

2. Кількість виготовлених виборчих бюлетенів для голосування

3. Кількість виборців, які отримали виборчі бюлетені для голосування

4. Кількість невикористаних виборчих бюлетенів для голосування

5. Кількість виборчих бюлетенів, виявлених в скриньці для голосування

6. Кількість виборчих бюлетенів для голосування, визнаних недійсними

7. Кількість виборців, які проголосували за кандидатів

Прізвища, імена, по батькові кандидатів

Кількість голосів

Відсоток від кількості виборців

1.

2.

3.

НЕ ПІДТРИМУЮ ЖОДНОГО КАНДИДАТА

Цей протокол складено виборчою комісією у двох примірниках.

Усі примірники цього протоколу нумеруються і мають однакову юридичну силу.

Голова
виборчої комісії

 
____________
(підпис)

 
______________________
(прізвище та ініціали)

Заступник голови
виборчої комісії

 
____________
(підпис)

 
______________________
(прізвище та ініціали)

Секретар
виборчої комісії

 
____________
(підпис)

 
______________________
(прізвище та ініціали)

Члени виборчої комісії:

____________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

______________________
(прізвище та ініціали)