Додаток 1
до Інструкції із заходів безпеки при поводженні зі зброєю
(підпункт 5 пункту 7 розділу I)

___ ____________ 20__ року.

Комісія у складі:
голови ______________________________________________________________________________,
                                                                                              (посада, прізвище, ініціали)
членів комісії: ________________________________________________________________________,
                                                                                                        (посади, прізвища, ініціали)
перевірила знання на підставі наказу МВС від ___ ____________ 20__ року N ____
_____________________________________________________________________________________
                                                                        (назва нормативно-правового акта, відповідно
                                                                                     до якого проводилася перевірка)

N з/п

Спеціальне звання

П. І. Б.

Посада

Дата перевірки

Оцінка

Примітка

Голова комісії

____________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

____________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)

____________
(підпис)

______________
(ініціали, прізвище)