Зразок бланку (форма шаблону) Протоколу засідання військово-лікарської комісії (ВЛК):

Образец бланка (форма шаблона) Протокола заседания военно-врачебной комиссии (ВВК):

Зразок протоколу ВЛК

ПРОТОКОЛ N _____

Засідання військово-лікарської комісії _______________________________
                                                                                                           (назва ВЛК)

з установлення причинного зв'язку захворювань, поранень, травм, контузій, каліцтв осіб рядового й начальницького складу ОВС, військовослужбовцям Національної гвардії України

"___" _______________ ____ р.

У засіданні брали участь

Слухали:

1. Заяву, лист, скаргу тощо (указати N та дату документа, від кого та з якого
питання) ________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Розглянуті документи:

1) Свідоцтво про хворобу N ____________ від _________ ВЛК ___________
_________________________________________________________________

2) Особова справа N ______________________________________________

3) Пенсійна справа N ______________________________________________

4) Військовий квиток сер. _______________ N _________________, виданий
"___" _______________ ____ р. військовим комісаріатом _________________
_________________________________________________________________

5) Довідка архіву МВС (МО) України чи іншого архіву N ________________
від ______________________________________________________________
                                                                   (вказати назву архіву)

6) Довідка архіву ВММ N ______________________ від _________________

7) Свідоцтво про звільнення від військових обов'язків, серія _____________
N ____________________ дата видачі ____________________ видано (ким)

8) Інші документи: довідки військово-лікувальних закладів, червоноармійська книжка, бойова характеристика, атестація (копія), копія нагородного листа до ордена (медалі), довідка та інші документи МСЕК, висновок судмедексперта тощо
(N та дата документа) ___________________

Установлено:

3. Прізвище ________________________ ім'я __________________________
по батькові _______________________ рік народження _________________

Військове звання _________________________________________________

4. У Збройних Силах служив з ___________________ до ________________

Причина звільнення ______________________________________________

У системі МВС служив з _________________ до ______________, причина
звільнення _______________________________________________________

Перебування на фронті (час входження військової частини до складу діючої армії, указати номер сторінки переліку генерального штабу), брав участь в інших бойових діях (указати державу та період бойових дій) _______________________

Перебування в полоні, партизанському загоні з ___________ до __________

5. Висновок лікаря-експерта (детальне обґрунтування думки про
причинний зв'язок) _______________________________________________
_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

6. Висновок комісії: ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

7. Постановили:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

(додаток 15 із змінами, внесеними згідно з наказом
 Міністерства внутрішніх справ України від 31.08.2015 р. N 1039)

Нравится? Лайкни!