|
засідання військово-лікарської комісії ______________________ з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього військовослужбовця
"___"____________20____ року
Присутні: голова комісії ________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали)
члени комісії: ________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
СЛУХАЛИ:
I. Відношення, лист, скаргу, заяву (N і дата документа, з якого питання)
_____________________________________________________________________________________
II. Розглянуто документи:
2.1. Свідоцтво про хворобу _____________________________________________________________
2.2. Особова справа ___________________________________________________________________
2.3. Пенсійна справа ___________________________________________________________________
2.4. Довідка з архіву ___________________________________________________________________
2.5. Посвідчення (учасника бойових дій, учасника ліквідації аварії на ЧАЕС
тощо) ________________________________________________________________________________
2.6. Довідка про проходження служби, військовий квиток ___________________________________
2.7. Свідоцтво про смерть, довідка про смерть _____________________________________________
2.8. Інші документи _____________________________________________________________________
ВСТАНОВЛЕНО:
III. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________,
рік народження ______________, військове звання ________________, призваний на військову
службу ______________________________________________________________________________
IV. Дані про проходження військової служби, перебування на фронті (час входження частини до складу діючої армії, участі у бойових діях у складі військових частин та країни, де велись бойові дії. Участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, випробуваннях ядерної зброї, регламентних роботах з ядерними зарядами) ___________________________________________________________
Перебував на лікуванні у закладі охорони здоров'я (найменування та строк
лікування) з приводу __________________________________________________________________
Звільнений із військової служби (дата звільнення та причина) ________________________________
згідно з ______________________________________________________________________________
(документ)
V. Діагноз: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________, за яким
його згідно з __________________________________________________________________________
(документ)
на підставі статті ____________ графи ______ _________________________________ було визнано
(дата та N наказу)
_____________________________________________________________________________________
(ступінь придатності)
VI. Уперше оглянутий МСЕК (дата настання інвалідності, група та причина)
_____________________________________________________________________________________
VII. Дата смерті, причина смерті _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VIII. Висновок лікаря-експерта:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Лікар-експерт _________________________________________________________________________
IX. Висновок комісії: ___________________________________________________________________
Результат голосування: "ЗА"________________ "ПРОТИ"____________________________________
Обґрунтування особливої думки окремих членів комісії, що голосували "ПРОТИ"
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
X. ПОСТАНОВИЛИ: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
|