Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Протокол засідання військово-лікарської комісії з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв
[ Скачать с сервера (47.5 Kb) ] 13.10.2016, 13:53


Зразок бланка (форма шаблону) Протоколу засідання військово-лікарської комісії з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього військовослужбовця:

Образец бланка (форма шаблона) Протокола заседания военно-врачебной комиссии по определению причинной связи заболеваний, ранений, контузий, травм, увечий у бывшего военнослужащего:

Додаток 3
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 3 глави 1 розділу II)

 

 

 

 

 

ПРОТОКОЛ N ____

засідання військово-лікарської комісії ______________________ з визначення причинного зв'язку захворювань, поранень, контузій, травм, каліцтв у колишнього військовослужбовця

"___"____________20____ року

Присутні: голова комісії ________________________________________________________________,
                                                                                                        (прізвище, ініціали)

члени комісії: ________________________________________________________________________,
                                                                                                          (прізвище, ініціали)

                      _________________________________________________________________________,
                                                                                                         (прізвище, ініціали)

                      _________________________________________________________________________
                                                                                                         (прізвище, ініціали)

СЛУХАЛИ:

I. Відношення, лист, скаргу, заяву (N і дата документа, з якого питання)
_____________________________________________________________________________________
II. Розглянуто документи:

2.1. Свідоцтво про хворобу _____________________________________________________________
2.2. Особова справа ___________________________________________________________________
2.3. Пенсійна справа ___________________________________________________________________
2.4. Довідка з архіву ___________________________________________________________________
2.5. Посвідчення (учасника бойових дій, учасника ліквідації аварії на ЧАЕС
тощо) ________________________________________________________________________________
2.6. Довідка про проходження служби, військовий квиток ___________________________________
2.7. Свідоцтво про смерть, довідка про смерть _____________________________________________
2.8. Інші документи _____________________________________________________________________
ВСТАНОВЛЕНО:

III. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________,

рік народження ______________, військове звання ________________, призваний на військову
службу ______________________________________________________________________________
IV. Дані про проходження військової служби, перебування на фронті (час входження частини до складу діючої армії, участі у бойових діях у складі військових частин та країни, де велись бойові дії. Участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, випробуваннях ядерної зброї, регламентних роботах з ядерними зарядами) ___________________________________________________________
Перебував на лікуванні у закладі охорони здоров'я (найменування та строк
лікування) з приводу __________________________________________________________________
Звільнений із військової служби (дата звільнення та причина) ________________________________
згідно з ______________________________________________________________________________
                                                                                                         (документ)

V. Діагноз: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________, за яким
його згідно з __________________________________________________________________________
                                                                                                    (документ)

на підставі статті ____________ графи ______ _________________________________ було визнано
                                                                                                                                (дата та N наказу)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                 (ступінь придатності)

VI. Уперше оглянутий МСЕК (дата настання інвалідності, група та причина)
_____________________________________________________________________________________
VII. Дата смерті, причина смерті _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VIII. Висновок лікаря-експерта:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Лікар-експерт _________________________________________________________________________
IX. Висновок комісії: ___________________________________________________________________
Результат голосування: "ЗА"________________ "ПРОТИ"____________________________________
Обґрунтування особливої думки окремих членів комісії, що голосували "ПРОТИ"
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
X. ПОСТАНОВИЛИ: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

М. П.

Голова комісії

___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

 

Члени комісії:

___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

 

 

___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

 

 

___________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

Додаток до протоколу N ___________ засідання військово-лікарської комісії
____________________________ від "___" ____________ 20___ року на _____ аркушах (виписки із розглянутих документів).
Постанову військово-лікарської комісії відправлено ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
"___" ____________ 20__ року.

Документи підшито до справи N _____, том _____, стор. _____, за 20__ рік.

Секретар ВЛК ________________________________________________________________________


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: advokat
Просмотров: 789 | Загрузок: 51
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar