Додаток 11
до Інструкції про організацію забезпечення житловими приміщеннями військовослужбовців Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України і членів їх сімей
(пункт 3 розділу IV)

Голові Держспецзв'язку (начальнику територіального органу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу урядового фельд'єгерського зв'язку, територіального підрозділу, закладу, установи чи іншої організації Держспецзв'язку

Керівника структурного підрозділу Держспецзв'язку
_________________________________________
                                        (військове звання,
_________________________________________
                                        прізвище, ініціали)
_________________________________________

Прошу надати ________________________________________________________________________
                                                                                                     (посада, військове звання,
_____________________________________________________________________________________
                                                                       прізвище, ім'я, по батькові військовослужбовця)
службове житлове приміщення в місті ____________________________________________________
на сім'ю з ____ осіб, ___________________________________________________________________
                                                                                                                     (зазначити членів сім'ї)
_____________________________________________________________________________________

Утримуване за попереднім місцем проходження служби житлове (службове) приміщення здав (не здав, не забезпечувався) ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                      (найменування підрозділу)

Проживає за адресою: __________________________________________________________________
                                                                                                                         (місто, вулиця,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                 N будинку, квартири (кімнати))
що перебуває у власності _______________________________________________________________
                                                                                                                       (державній, комунальній,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                         приватній (власна, орендована у родичів тощо))
займає _____________________ кімнату(и) житловою площею ____________________ кв. м разом з
_____________________________________________________________________________________
                                                                                    (зазначити осіб, які проживають)
_____________________________________________________________________________________.

Керівник структурного підрозділу
Адміністрації Держспецзв'язку
(підрозділу Держспецзв'язку)

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

ПОГОДЖЕНО

Заступник Голови Держспецзв'язку
(заступник начальника
підрозділу Держспецзв'язку)

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)

___________________________________
(рік народження)

Зарахований до списків особового складу Держспецзв'язку "___" ____________ 20__ року, наказ ______________________________ від "___" ____________ 20__ року N ___. Має вислугу _________ років (з ____ року).

Займає посаду _________________________________________________________________________

У його особовій справі значаться:

N
з/п

Ступінь споріднення

Рік народження

Прізвище, ім'я, по батькові

Примітка

Керівник кадрового підрозділу

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали, прізвище)

"___" ____________ 20__ року

м. п.