Додаток 1
до Інструкції про організацію забезпечення житловими приміщеннями військовослужбовців Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України і членів їх сімей
(пункт 2 розділу III)

Голові Держспецзв'язку (начальнику територіального органу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу урядового фельд'єгерського зв'язку, територіального підрозділу, закладу, установи чи іншої організації Держспецзв'язку

_________________________________________
(посада, військове звання, прізвище та ініціали
_________________________________________
військовослужбовця Держспецзв'язку)
_________________________________________

Прошу зарахувати мене на квартирний облік для одержання житлової площі (поліпшення житлових умов).

Мої дані:

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________

2. Підрозділ теперішнього місця служби ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

3. Посада _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

4. Військове звання _____________________________________________________________________

5. Дата і місце народження _______________________________________________________________

6. Сімейний стан _______________________________________________________________________

7. Рік початку служби ___________________________________________________________________

8. Місяць, рік початку служби (у цьому органі, підрозділі) ______________________________________
______________________________________________________________________________________

9. Категорія житлової площі, яку займаю: приватна квартира, гуртожиток, житлова площа в загальній квартирі, окрема державна квартира, кооперативна квартира, комунальна квартира, будинок у приватній власності, проживання на заброньованій житловій площі (необхідне підкреслити).

10. Місцеперебування на цей час _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

11. Площа займаного житла ________________________ кв. м, кількість кімнат __________________.

12. Житлова площа за попередніми місцями служби: приватна квартира гуртожиток, житлова площа в загальній квартирі, окрема державна квартира, кооперативна квартира, комунальна квартира, будинок у приватній власності, проживання на заброньованій житловій площі (необхідне підкреслити).

Характеристика квартири, хто залишається у квартирі для подальшого проживання ______________
_____________________________________________________________________________________

13. Наявність довідки про здачу квартири за попереднім місцем служби
_____________________________________________________________________________________

14. Права на пільги ____________________________________________________________________
                                                                                                         (для заявника та членів його сім'ї)

15. Кількість членів сім'ї ________________________________________________________________

16. Склад сім'ї (за особами)

N
з/п

Ступінь споріднення

Рік народження

Прізвище, ім'я, по батькові

_____________________________________________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище військовослужбовця Держспецзв'язку)

"___" ____________ 20__ року

Згода начальника структурного підрозділу _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата зарахування на квартирний облік "___" ____________ 20__ року, протокол Центральної житлово-побутової комісії Держспецзв'язку (житлово-побутової комісії територіального органу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу урядового фельд'єгерського зв'язку, територіального підрозділу, закладу, установи чи іншої організації Держспецзв'язку) (далі - ЖПК) N _____.

Причина залишення на квартирному обліку ________________________________________________

Дата і причина зняття з квартирного обліку _________________________________________________

Одержав житлову площу ________________________________________________________________

Характеристика одержаної житлової площі ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Секретар ЖПК ________________________________________________________________________
                                                                                                         (підпис, ініціали та прізвище)

"___" ____________ 20__ року