Додаток 2
до Положення про ідентифікацію та реєстрацію коней
(пункт 2.2)

1. Дані про власника

Зареєструвати господарство         - так

Реєстраційний номер господарства
в Реєстрі тварин
  

Реєстраційний номер облікової картки
платника податків*
або код за ЄДРПОУ

_____________________________________________________________________________________
(найменування - для юридичних осіб; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичних осіб)

Місцезнаходження / місце проживання

Код КОАТУУ  

Поштовий індекс  

Область __________________________, район _____________________________________________,
населений пункт _________________________, вул. ___________________, буд. ________________,
тел./факс ____________________________, e-mail ___________________________________________.

Замовлення N
(для фізичної особи)

2. Дані про господарство перебування коня

Зареєструвати господарство         - так

Реєстраційний номер господарства
в Реєстрі тварин
  

Реєстраційний номер облікової картки
платника податків*
або код за ЄДРПОУ

_____________________________________________________________________________________
(найменування - для юридичних осіб; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичних осіб)

Місцезнаходження

Код КОАТУУ  

Поштовий індекс   

Область ___________________________, район ____________________________________________,
населений пункт _________________________, вул. ___________________, буд. ________________,
тел./факс ____________________________, e-mail ___________________________________________.

3. Дані про коня

Ідентифікаційний номер _______________. Номер за ДКПК ____________. Кличка ______________.

Стать ______________. Масть ____________. Порода _______________________________________.

Дата народження    

Видати паспорт       - так

Місце народження

Найменування господарства ____________________________________________________________

Для імпортованого коня: код країни походження  ______________________________________
                                                                                                                                                                        (назва)

Походження:

Батько:

     Ідентифікаційний номер _____________________. Номер за ДКПК і кличка __________________.

     Порода _________________. Масть ________________. Рік народження _____________________.

Мати:

     Ідентифікаційний номер _____________________. Номер за ДКПК і кличка __________________.

     Порода _________________. Масть ________________. Рік народження _____________________.

     Батько матері:

     Ідентифікаційний номер _____________________. Номер за ДКПК і кличка __________________.

Голова _______________________________________________________________________________

Шия _________________________________________________________________________________

Передні кінцівки _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Задні кінцівки _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Тулуб ________________________________________________________________________________

Прикмети ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Код мікрочипа ________________________________________________________________________

Дата заповнення    

Власник _____________________________
                              (підпис, печатка (за наявності))

Агент з ідентифікації  
                                               (код агента)

_______________________________________________________
(підпис)

                  Службові відмітки Реєстру тварин ___________________________________

____________
* Серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).