1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Автор документа  (кореспондент)

Вид документа

Строк виконання

70 мм

70 мм

70 мм

Дата та реєстраційний індекс надходження

Дата та реєстраційний індекс документа

105 мм

105 мм

Номер примірника

Кількість аркушів

Кількість додатків

70 мм

70 мм

70 мм

Заголовок документа або короткий зміст

Резолюція або відповідальний виконавець

Позначка про виконання

Розписка в одержанні документа

210 мм

Зворотний бік

Контрольні позначки

Примітки

фонд №

опис №

справа №

70 мм

70 мм

70 мм

210 мм