Додаток 4
до Порядку

"___" ____________ 20__ року ___________________________________________________________
                                                                                          (назва контрольного пункту в'їзду на тимчасово окуповану
                                                                                                                  територію України та виїзду з неї)

Згідно з пунктом 40 Порядку в'їзду на тимчасово окуповану територію України та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. N 367, мною, _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                   (посада, найменування підрозділу охорони державного кордону, органу охорони державного кордону,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                     військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
як уповноваженою службовою особою підрозділу охорони державного кордону:

1. Прийнято рішення про відмову у ______________________________________________________
                                                                                                                                  (в'їзді на тимчасово
_____________________________________________________________________________________
                                                                      окуповану територію України або виїзді з неї)
особі ________________________________________________________________________________
                                                                                   (громадянство або особа без громадянства)
прізвище _____________________________________________________________________________
                                                                                 (літерами, як зазначено у паспортному документі)
ім'я __________________________________________________________________________________
                                                                         (літерами, як зазначено у паспортному документі)
дата, місяць, рік народження ____________________________________________________________,
паспортний документ: серія ______ N ____________________________________________________,
з підстав, визначених абзацом _____________ пункту _____________ Порядку в'їзду на тимчасово окуповану територію України (38 або 39) та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. N 367.

2. Рішення набирає чинності невідкладно.

3. Про прийняте рішення доповів начальнику ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                (назва органу охорони державного кордону)

4. Згідно із статтею 4 Закону України "Про звернення громадян", пунктом 44 Порядку в'їзду на тимчасово окуповану територію України та виїзду з неї, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 4 червня 2015 р. N 367, особа, якій відмовлено у в'їзді на тимчасово окуповану територію України або виїзді з неї, має право оскаржити це рішення за належністю до начальника _____________________________________________________________________________________,
                                                                                   (назва органу охорони державного кордону)
що розташований _____________________________________________________________________,
                                                                                                        (індекс, місто, вулиця, будинок)
або до суду.

Оскарження зазначеного рішення не зупиняє його дії. Оскаржене рішення може бути скасовано чи змінено начальником
_____________________________________________________________________________________
                                                                                   (назва органу охорони державного кордону)
або скасовано чи визнано нечинним судом.

5. Рішення оформлено у двох примірниках, кожен з яких має однакову юридичну силу.

6. Рішення оголошено в присутності перекладача з _____________________________________ мови _____________________________________________________________________________________
                          (громадянство, прізвище, ім'я, серія, номер паспортного документа, підпис перекладача)

__________________________
(військове звання)

________
(підпис)

__________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові особи, яка прийняла рішення)

Другий примірник цього рішення отримав

__________
(дата)

______________
(підпис)