_____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім'я та по батькові)

Індивідуальний податковий номер /
податковий номер / серія та номер паспорта**

Дата набуття статусу отримувача бюджетної дотації "___" ______ 20___ року

За даними ___________________________________________________________________________,
(Єдиного реєстру податкових накладних / податкової звітності з податку
на додану вартість)
особа підлягає виключенню з Реєстру отримувачів бюджетної дотації відповідно до підпункту "б" пункту 16 ¹.2 статті 16 ¹ Закону України "Про державну підтримку сільського господарства України" за недотримання вимоги щодо питомої ваги вартості сільськогосподарських товарів у вартості всіх товарів, поставлених сільськогосподарським товаровиробником, передбаченої пунктом 16 ¹.1 статті 16 ¹ Закону.

Сільськогосподарський товаровиробник протягом __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(12 послідовних звітних податкових періодів або звітного податкового періоду (місяця)
для новоутвореного товаровиробника (зазначити період або місяць)
мав сукупну вартість всіх товарів/послуг ____________________ гривень, у тому числі сільськогосподарських товарів ______________________ гривень, що становить _____ відсотків та менш як 75 відсотків вартості всіх товарів.

Перше число місяця, в якому було допущено перевищення, "___"_____________ 20__ року.

Податковий період місяць/рік

Обсяги постачання (без податку на додану вартість)

сільськогосподарських товарів

товарів/послуг, що не належать до сільськогосподарських

за даними платника

за даними ДФС (ЄРПН)

за даними платника

за даними ДФС (ЄРПН)

Днем прийняття рішення про виключення є дата його підписання уповноваженою особою контролюючого органу.

Датою припинення статусу отримувача бюджетної дотації є "___" _____________ 20__ року.

Рішення складене у двох примірниках: перший - в облікову справу платника (реєстраційну частину) разом із копіями документів, що стали підставою для виключення з Реєстру отримувачів бюджетної дотації; другий - платнику податків.

На підставі цього рішення контролюючого органу проведене виключення сільськогосподарського товаровиробника з Реєстру отримувачів бюджетної дотації.

Найменування контролюючого органу, що прийняв рішення
_____________________________________________________________________________________

Уповноважена особа
контролюючого органу

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові посадової
особи)

М. П.

________
(підпис)

"___" ________ 20__ року

Рішення отримав*** __________________________________________________________________
(посада)

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові посадової
особи)

М. П.

________
(підпис)

"___" ________ 20__ року

____________
* Складається контролюючим органом за основним місцем обліку особи як платника податків.

** Серія та номер паспорта зазначаються лише для фізичних осіб - підприємців, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.

*** У разі надіслання рішення листом з повідомленням про вручення проставляється дата вручення, зазначена в повідомленні про вручення, або дата, зазначена поштовою службою в повідомленні про вручення, із зазначенням причин невручення.