"___" _____________ 20___ року N _________________
(заповнюється у разі надсилання платнику примірника рішення поштою)

_____________________________________________________________________________________
(найменування або прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________

Індивідуальний податковий номер /
податковий номер / серія та номер паспорта**

Дата набуття статусу отримувача бюджетної дотації "___" _______ 20__ року

За даними ___________________________________________________________________________,
(документи/відомості, які підтверджують наявність підстав для виключення з Реєстру)
_____________________________________________________________________________________
особа підлягає виключенню з Реєстру отримувачів бюджетної дотації відповідно до:

підпункту "в" пункту 16 ¹.2 статті 16 ¹ Закону - щодо товаровиробника прийнято рішення про його припинення шляхом ліквідації або реорганізації;

підпункту "г" пункту 16 ¹.2 статті 16 ¹ Закону - анульовано реєстрацію сільськогосподарського товаровиробника платником податку на додану вартість.

Днем прийняття рішення про виключення є дата його підписання уповноваженою особою контролюючого органу.

Датою припинення статусу отримувача бюджетної дотації є "___" _____________ 20__ року.

Рішення складене у двох примірниках: перший - в облікову справу платника (реєстраційну частину) разом із копіями документів, що стали підставою для виключення з Реєстру отримувачів бюджетної дотації; другий - платнику податків.

На підставі цього рішення контролюючого органу проведене виключення сільськогосподарського товаровиробника з Реєстру отримувачів бюджетної дотації.

Найменування контролюючого органу, що прийняв рішення
_____________________________________________________________________________________

Уповноважена особа
контролюючого органу

___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові посадової
особи)

________
(підпис)

М. П.

"___" ________ 20__ року

____________
* Складається контролюючим органом за основним місцем обліку особи як платника податків.

** Серія та номер паспорта зазначаються лише для фізичних осіб - підприємців, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта.