Додаток 6
до Інструкції з організації примусового виконання рішень
(пункт 13 розділу VII)

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник відділу державної виконавчої служби

___ ____________ 20__ року
_{________________________________}
                 (підпис, П. І. Б.)

Грошові кошти у сумі ____________ грн, що надійшли ___ _____________ 20__ р. на рахунок з обліку депозитних сум при примусовому виконанні виконавчого документа N ___, виданого ___ __________ 20__ р.

______________________________________________________________________________________
(найменування органу, що видав виконавчий документ)

(зведеного виконавчого провадження від ____________ N __________) про стягнення грошових коштів з ______________________________________________________________________________,
                                                                                               (найменування боржника)

керуючись статтею 47 Закону України "Про виконавче провадження", необхідно перерахувати:

____________________ грн на користь ____________________________________________________
                   (сума)                                                                                                (найменування стягувача)

на р/р N _____________________ (п/р N _________________________ ід. N ___________________) в
                            (номер рахунку банку)

_______________________________, МФО __________________, код за ЄДРПОУ ______________,
                          (назва банку)

згідно з _______________ N _____, виданим ___ ____________ 20__ р. ________________________;
                  (виконавчий документ)                                                                                                       (яким органом видано документ)

________________ грн виконавчого збору:
               (сума)

на р/р N ____________________ в _____________, МФО __________, код за ЄДРПОУ ___________;
                           (номер рахунку банку)              (назва банку)

_______________ грн витрат виконавчого провадження:
               (сума)

на р/р N ____________________ в ______________, МФО ___________, код за ЄДРПОУ _________;
                          (номер рахунку банку)                (назва банку)

_______________ грн перерахувати стягувачу як повернення авансового внеску:
                 (сума)

на р/р N _____________________ (п/р N __________________________ ід. N _________________) в

_______________________________, МФО __________________, код за ЄДРПОУ _______________
                            (назва банку)

Державний виконавець

___ ____________ 20__ р.

____________
(підпис)

_______________
(П. І. Б.)

Розпорядження отримано ___ ____________ 20__ р.           ____________            _______________
                                                                                                                                               (підпис)                                      (П. І. Б.)