Додаток 21
до пункту 29.5 Інструкції

Вирок _______________________________________________________________________________
                                                                                (найменування суду, який постановив вирок)
від "___" ____________ 20__ року щодо засудженого
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                  (повністю прізвище, ім'я, по батькові засудженого, рік його народження та місце проживання)
за ст. _____________________________________________________________________ КК України
до покарання у виді
______________________________________________________________________ набрав законної
сили "___" ____________ 20__ р. та підлягає негайному виконанню.

Про виконання вироку прошу повідомити суд.

Додаток: 1. Копія вироку на ________ арк. у ______ прим.

                     2. Паспорт засудженого, який тримається під вартою: серія ___ N _______

                    Суддя _____________________________________
                                                               (підпис, ініціали, прізвище)

                    Секретар __________________________________
                                                                    (підпис, ініціали, прізвище)

Місце гербової
печатки суду