ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
20.12.2011 N 1675

1. Найменування органу державної податкової служби

2. Код за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія та номер паспорта*

3. Найменування суб'єкта господарювання або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця

4. Дані документа, що підтверджують державну реєстрацію юридичної особи або фізичної особи - підприємця (назва, номер, дата)

Відомості щодо державної реєстрації протягом календарного року: первинна 
повторна   
(необхідне позначити знаком "Ö" або "+")

5. Доходи, отримані суб'єктом господарювання за попередній календарний рік**:

Сума доходу у гривнях

5.1

доходи у грошовій формі (готівковій та/або безготівковій)***

5.2

сума кредиторської заборгованості, за якою минув строк позовної давності

5.3

вартість безоплатно отриманих протягом звітного періоду товарів (робіт, послуг)

5.4

інші доходи

Загальна сума отриманих доходів
                     (пункт 5.1 + пункт 5.2 + пункт 5.3 + пункт 5.4)

____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це податковий орган і мають відмітку у паспорті.

** З урахуванням пунктів 292.1 - 292.11 та 292.15 статті 292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України. При цьому якщо суб'єкт господарювання протягом календарного року, що передує року обрання спрощеної системи оподаткування, самостійно прийняв рішення про припинення фізичної особи - підприємця, то при переході на спрощену систему оподаткування до розрахунку доходу за попередній календарний рік включається вся сума доходу, отриманого такою особою в результаті провадження господарської діяльності за такий попередній календарний рік.

*** До доходу не включаються: отримані такою фізичною особою пасивні доходи у вигляді процентів, дивідендів, роялті, страхові виплати і відшкодування, а також доходи, отримані від продажу рухомого та нерухомого майна, яке належить на праві власності фізичній особі та використовується в її господарській діяльності.

Суб'єкт господарювання

________________________
(підпис, дата)

М. П.