Додаток 3
до Порядку та умов виплати одноразової грошової допомоги в разі загибелі (смерті) чи втрати працездатності поліцейського
(пункт 2 розділу IV)

N з/п

Прізвище, ім'я та по батькові

Номер ідентифікаційного коду

ОГД (пункт виплати)

Дата настання події

Сума нарахованої одноразової грошової допомоги

Смерть

Група інвалідності

% втрати працездатності

1

2

3

4

5

6

7

8

____________________________________
    (посада керівника органу, спеціальне звання)

__________
(підпис)

_______________________
(ініціали та прізвище)