Додаток 1
до Інструкції про організацію роботи з оформлення документів для призначення пенсій та отримання пільг військовослужбовцям Національної гвардії України, звільненим зі служби, та членам їх сімей
(пункт 2 розділу II)

Особистий номер ____________

вислуги років для призначення пенсії
_____________________________________________________________________________________
                                                                            (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________________________________________________________
                                                                                       (посада, військова частина)
_____________________________________________________________________________________
                                                                               (число, місяць, рік і місце народження)

Останнє військове звання __________ присвоєно наказом ___________________________________
                                                                                                                                                (найменування органу, який видав наказ)

До вислуги років для призначення пенсії зараховується:

Найменування займаної посади

Найменування органу, який видав наказ про призначення, дата і N наказу

З якого та до якого часу (число, місяць, рік)

Вислуга (років, місяців, днів)

календарна

коефіцієнт

пільгова

1

2

3

4

5

6

Підстава

Підстава

Вислуга років згідно з розрахунком на ___ ____________ 20__ року становить:

у календарному обчисленні - ___ років ____ місяців ____ днів;

у пільговому обчисленні (без урахування календарної вислуги) - ___ років ___ місяців ___ днів.

Вислуга років для призначення пенсії на ___ ____________ 20__ року становить ___ років ___ місяців ___ днів.

РОЗРАХУНОК СКЛАВ

ПОГОДЖЕНО

__________________________________
(посада, звання і підпис керівника (працівника)
підрозділу кадрового забезпечення)

_________________________________
(посада, звання і підпис керівника підрозділу
фінансового забезпечення)

Розрахунок вислуги років для призначення пенсії складено на підставі особової справи N ________

З вислугою років, зазначеною в розрахунку вислуги років для призначення пенсії, ознайомлений та погоджуюся
_____________________________________________________________________________________.
                       (військове звання, підпис, прізвище, ініціали особи, якій оформлюється пенсія, дата ознайомлення)
_____________________________________________________________________________________
                                                                    (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
звільнений у запас, у відставку (непотрібне закреслити) відповідно до статті ___________ Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу"
_____________________________________________________________________________________,
                                                             (найменування органу, який видав наказ, номер та дата наказу)
виключений зі списків особового складу ___________________________________________________
                                                                                                     (найменування органу, який видав наказ, номер та дата наказу)
з ___________________.
          (дата звільнення)

_____________________________________________
  (командир військової частини, керівник установи (організації))

М. П.

___ ____________ 20__ року

Примітки:

1. Після кожного запису про службу, що враховується на пільгових умовах, зазначається підстава для пільгового зарахування служби.

2. При призначенні пенсії відповідно до пункту "б" частини першої статті 12 Закону України "Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб" перед вислугою років зазначається загальний трудовий стаж на підставі трудової книжки, довідок, що засвідчують трудовий стаж.