Додаток 1
до пункту 2.3 Інструкції

Найменування суду

                    Вх. N ___________________ від ____________

                    Дата _____ _____ год. _______ хв.

                    Основ. на ____ арк., додаток на _____ арк.

___________________     ___________________      ____________
                      Посада                                         П. І. Б.                                       Підпис