Образец бланка (форма шаблона) Схемы места ДТП. Приложение 7 к Инструкции по оформлению полицейскими материалов об административных правонарушениях в сфере обеспечения безопасности дорожного движения, зафиксированные не в автоматическом режиме:
Зразок бланка (форма шаблону) Схеми місця ДТП :
|
Додаток 7
до Інструкції з оформлення поліцейськими матеріалів про адміністративні правопорушення у сфері забезпечення безпеки дорожнього руху, зафіксовані не в автоматичному режимі
(пункт 1 розділу VIII)
|
СХЕМА МІСЦЯ ДТП,
|
яка сталася "__" ______ 20__ року о ____ год. ____ хв. на __________________________________________________________________________
(вказується точне місце ДТП із зазначенням прив'язки)
|
|
|
Освітлення місця ДТП (денне, сутінки, штучне)
|
|
|
Наявність зовнішнього освітлення проїжджої частини в темний час доби (є/нема)
|
|
|
Наявність зовнішнього освітлення тротуару в темний час доби (є/нема)
|
|
|
Стан покриття проїзної частини (сухе, мокре, ожеледиця, забруднене, засніжене тощо)
|
|
|
Наявність дорожнього огородження вздовж проїжджої частини (є/нема)
|
|
|
Наявність пішохідного огородження вздовж тротуару або розділювальної смуги (є/нема)
|
|
|
Наявність дорожніх знаків пріоритету на головній дорозі (є/нема)
|
|
|
Наявність дорожніх знаків пріоритету на другорядній дорозі (є/нема)
|
|
|
Наявність наземного пішохідного переходу з дорожніми знаками та розміткою (є/нема)
|
|
|
Наявність горизонтальної розмітки проїжджої частини (є/нема)
|
|
|
Наявність горизонтальної розмітки на пішохідному переході (є/нема)
|
|
|
Наявність світлофорного об'єкта (на момент скоєння ДТП працював/не працював)
|
|
|
Наявність недоліків в утриманні вулично-шляхової мережі, які стали супутньою причиною ДТП (є/нема)
|
|
|
Із схемою ознайомлений:
1. ______________________________________________________________________________________
(П. І. Б., дата народження, місце проживання (перебування) учасника пригоди та його особистий підпис)
________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
(П. І. Б., дата народження, місце проживання (перебування) учасника пригоди та його особистий підпис)
________________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
(П. І. Б., дата народження, місце проживання (перебування) учасника пригоди та його особистий підпис)
________________________________________________________________________________________
СХЕМА ДОДАЄТЬСЯ ДО ПРОТОКОЛУ ПРО АДМІНІСТРАТИВНЕ ПРАВОПОРУШЕННЯ СЕРІЇ __ N _________
|
Назви об'єктів, зображених на схемі:
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
4. ____________________________
5. ____________________________
6. ____________________________
7. ____________________________
8. ____________________________
9. ____________________________
10. ___________________________
|
|
Схему склав _______________________________________________________________
(посада, місце роботи, спеціальне звання та П. І. Б. поліцейського, його особистий підпис)
Зворотний бік
|
|
Марка (модель) пошкодженого транспортного засобу
|
Тип транспортного засобу
|
Номерний знак
|
Належить (П. І. Б. та місце проживання власника (співвласника) або місцезнаходження гаража)
|
Серія та номер полісу ОСЦПВ наземних ТЗ та назва страхової організації, яка його видала
|
Перелік видимих (зовнішніх) пошкоджень транспортного засобу, отриманих унаслідок ДТП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дані про пошкодження транспортних засобів підтверджую:
___________________________________________________________________________________
(П. І. Б. учасника пригоди та його особистий підпис)
___________________________________________________________________________________
(П. І. Б. учасника пригоди та його особистий підпис)
___________________________________________________________________________________
(П. І. Б. учасника пригоди та його особистий підпис)
Вид пригоди: _______________________________________________________________________________.
Кількість учасників ДТП: ___________________________________________________________________________________________.
Порушення пункту ПДР: ___________________________________________________________________________________________.
Результати огляду на стан сп'яніння (у випадку його проведення): ___________________________________________________________________.
|
Нравится? Лайкни!
|