Додаток 5 
до Інструкції з організації обліку 
та руху кримінальних проваджень 
в органах досудового розслідування 
Державної кримінально-виконавчої 
служби України 
(пункт 8 розділу IV)

№ з/п

Номер кримінального провадження

Дата внесення відомостей до Єдиного реєстру досудових розслідувань

Стаття Кримінального кодексу

Коротка фабула злочину

Прийняте рішення, дата, П.І.Б. слідчого

Наявність згідно з даними обліково-реєстраційного підрозділу

Факт наявності, місцезнаходження або номер кримінального провадження, з яким об'єднано

Відмітка про відсутність

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

2

Голова комісії

___________ 
(підпис)

_______________________ 
(ініціали, прізвище)

Члени комісії:

___________ 
(підпис)

_______________________ 
(ініціали, прізвище)

Особа, відповідальна за зберігання 
кримінальних проваджень в архіві

___________ 
(підпис)

_______________________ 
(ініціали, прізвище)