Додаток 4
до Інструкції про організацію забезпечення житловими приміщеннями військовослужбовців Державної служби спеціального зв'язку та захисту інформації України і членів їх сімей
(пункт 4 розділу III)

_____________________________________________________________________________________
(Центральної житлово-побутової комісії Держспецзв'язку / житлово-побутової комісії
територіального органу Адміністрації Держспецзв'язку, підрозділу урядового фельд'єгерського зв'язку,
територіального підрозділу, закладу, установи чи іншої організації Держспецзв'язку)

N
з/п

N облі-
кової спра-
ви

Дата зараху-
вання у піль-
гову чергу

Дата зараху-
вання на квартир-
ний облік

Прізвище та ініціали

Кіль-
кість осіб, які перебу-
вають на обліку

Тип квар-
тири

Кіль-
кість кімнат

Житлова площа

Кіль-
кість зареєстро-
ваних осіб

Підстава для внесення до списку

Струк-
турний підроз-
діл

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Голова Комісії

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)

Секретар Комісії

_____________________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)