Додаток 1
до Інструкції про порядок медичного обслуговування в закладах охорони здоров'я МВС
(пункт 1 розділу III)

N з/п

П. І. Б. особи, яка має право на прикріплення до закладів охорони здоров'я МВС

Члени сім'ї

Місце роботи, посада, спеціальне (військове) звання

Місце проживання, номер телефону

ступінь споріднення,
П. І. Б.

вік дітей

Начальник
______________________________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу центрального апарату МВС, центрального органу управління поліцією, головного органу військового управління Національної гвардії України, з'єднання, військової частини (підрозділу), територіального органу (у тому числі міжрегіонального), закладу, установи і підприємства, що належать до сфери управління МВС, Національної поліції України, Національної гвардії України)

________________________________
       (спеціальне (військове) звання)

________________
(підпис)

____________________
(ініціали та прізвище)