Зразок бланку (форма шаблону) Списку працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам:
Образец бланка (форма шаблона) Списка работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам:
Додаток 2
до пункту 2.3 Порядку
проведення медичних оглядів
працівників певних категорій
ЗАТВЕРДЖЕНО
Роботодавець
___________________________
(найменування підприємства)
________ __________________
(підпис) (прізвище, ім'я
та по батькові)
М.П.
Дата ____________________
(число, місяць, рік)
СПИСОК
працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам
________________________________________ у 200__ році
(найменування підприємства)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Табе- |Цех, |Прізвище,|Стать| Дата | Про- | Стаж | Дата | Назва |Назва робіт | Підлягає огляду(1)|
|льний |діль-| ім'я, |(ч/ж)|і рік | фесія |роботи|остан-|шкідливих та| і N пункту | |
| N |ниця | по | |народ-|(посада)| в |нього |небезпечних | та | |
| з/п | |батькові | |ження | за ДК |даних | ог- |факторів і N| підпунктів | |
| | | | | | 003: |умовах| ляду | пункту та | Переліку | |
| | | | | | 2005 | | | підпунктів | робіт, для | |
| | | | | | | | | Переліку | виконання | |
| | | | | | | | |шкідливих та| яких є | |
| | | | | | | | |небезпечних | обов'язко- |--------------------|
| | | | | | | | |факторів |вим |лікарів|лабораторні,|
| | | | | | | | |виробничого |попередній | | функціо- |
| | | | | | | | |середовища і|(періодичні)| | нальні та |
| | | | | | | | |трудового |медичний | | інші |
| | | | | | | | |процесу, при|огляд | |дослідження |
| | | | | | | | |роботі з |працівників | | (указати, |
| | | | | | | | |якими обо- | | | які) |
| | | | | | | | |в'язковий | | | |
| | | | | | | | |попередній | | | |
| | | | | | | | |(періодичні)| | | |
| | | | | | | | |медичний | | | |
| | | | | | | | |огляд | | | |
| | | | | | | | |працівників | | | |
|------+-----+---------+-----+------+--------+------+------+------------+------------+-------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|------+-----+---------+-----+------+--------+------+------+------------+------------+-------+------------|
| | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
(1) Графи 11 та 12 заповнюються комісією закладів охорони
здоров'я, що проводить медичний огляд.
Уповноважена
роботодавцем особа ____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Погоджено:
Лікар з гігієни праці __________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
М.П.
Дата ____________________
(число, місяць, рік)
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Директор Департаменту
державного санітарно-
епідеміологічного нагляду А.М.Пономаренко
Нравится? Лайкни!
|