поданих в ____________________________________________________________

_{(найменування об'єкта поштового зв'язку)}

_{(повне найменування та адреса органу державної виконавчої служби/П.І.Б., адреса приватного виконавця)}

Разом (плата за пересилання) ______________________

У тому числі ПДВ _______________________________

Не дозволених до пересилання вкладень немає

Опис складено __________________________________

_{(посада, підпис, прізвище, ініціали)}

_{(посада, прізвище, ініціали, підпис працівника зв’язку)}