Додаток 21
до Правил виконання польотів державної авіації України
(пункт 5 глави 2 розділу XVII)

"___" _________ 20__ р.
 
Керівник польотів ____________________________________________
Інженер-метеоролог (синоптик) ________________________________

Час проведення розвідки погоди: радіолокаційної _________
                                                          повітряної _____________
Час початку польотів      ________
Час закінчення польотів ________

Зміст інформації про погоду, що доповідалась
(передавалась, отримувалась)

Від кого надійшла і час отримання

Кому доповідалась (передана) і час доповіді (передачі)

Граничні мінімуми, які встановлені на польоти:

за висотою хмар від ________ м  до ________ м
за видимістю     від ________ м  до ________ м

Оцінка виправданості:

прогнозу погоди на польоти _______________________
штормових попереджень     ________________________

Оцінка метеорологічного забезпечення
Керівник польотів на аеродромі

_______________________________________
_______________________________________
            (військове звання, підпис, ініціали, прізвище)