ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг
30 червня 2016 року N 1430,
наказ Міністерства аграрної політики та продовольства України
30 червня 2016 року N 220

  
Культура (назва) _______________

Найменування страховика
_________________________
_________________________

Найменування страхувальника
__________________________
__________________________

 
Загальна площа посіву застрахованої культури, га ______

 
N Договору _______________

Місцезнаходження _________
__________________________
  

  
Рівень страхового покриття, % ____

Загальна страхова сума за Договором (страхова вартість врожаю), грн ______________

  
Тел./факс, e-mail ____________

Номер поля

Площа, га

Фактична врожайність згідно з Актом визначення врожайності N _______, ц/га

Валова продукція
(гр. 2 х гр. 3), ц

1

2

3

4

Сумарна площа, га

Сума валової продукції, ц

Врожайність фактична, ц/га
(гр. 6 / гр. 5)

5

6

7

Врожайність застрахована (згідно з Договором), ц/га

Врожайність фактична
(згідно з гр. 7), ц/га

Ціна одиниці врожаю
(згідно з Договором), грн/ц

Площа застрахованої сої
(згідно з гр. 5), га

8

9

10

11

(застрахована врожайність - фактична врожайність) ´ ціна одиниці врожаю ´ площа застрахованої сої = сума збитку

 
((гр. 8) ______ - (гр. 9) ______) ´ (гр. 10) ______ ´ (гр. 11) ______ =
 

сума збитку ___________ грн

Коментар виконавця розрахунку страхового відшкодування __________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Дата складання цього Страхового акта ___ ____________ 20__ року

Від імені страховика ____________________ /______________________________________________
М. П. (за наявності)                                (підпис)                                                                     (посада, П. І. Б.)

Від імені страхувальника ____________________ /__________________________________________
М. П. (за наявності)                                          (підпис)                                                                 (посада, П. І. Б.)