Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Свідоцтво про хворобу (Свидетельство о болезни)
[ Скачать с сервера (48.5 Kb) ] 13.10.2016, 13:49


Зразок бланка (форма шаблону) Свідоцтва про хворобу:

Образец бланка (форма шаблона) Свидетельства о болезни:

Додаток 1
до Положення про проходження медичного огляду в Державній прикордонній службі України
(пункт 3 глави 1 розділу II)

 

Номенклатурний номер______
Код ________

 

Свідоцтво про хворобу N ____________

"___" ____________ 20__ року ВЛК______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
за розпорядженням ____________________________________________________________________
                                                                                          (посадова особа, дата, номер документа)
_________________________________________________________________________ провела огляд.
1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Рік народження _______________, на військовій службі ____________________________________
                                                                                                                                                             (місяць, рік)
3. Військове звання _______________, військова спеціальність ________________________________
4. Військова частина ___________

5. Прийнятий (призваний) на військову службу ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                     (район, місто, область)
6. Зріст ________ см, вага тіла ________ кг, окружність грудної клітки _____ см.
7. Скарги _____________________________________________________________________________
8. Короткий анамнез ___________________________________________________________________
                                                                            (коли виникло захворювання, за яких обставин одержано травму,
_____________________________________________________________________________________
                               поранення, контузію, каліцтво, наявність або відсутність акта (спеціального) розслідування
_____________________________________________________________________________________
                        нещасного випадку (аварії); вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків,
                     попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за
                                                                              станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо)

_____________________________________________________________________________________
9. Перебував на обстеженні та лікуванні
_____________________________________________________________________________________
                                                                          (військовий (цивільний)
_____________________________________________________________________________________
                                                                    заклад охорони здоров'я, строк лікування в ньому)

10. Дані об'єктивного дослідження _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби _________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                               (постанова комісії)
14. У супровіднику має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити) _____________________
_____________________________________________________________________________________
                                                      (скільки супровідників, вид транспорту, порядок проїзду)

Голова ВЛК ___________________________________________________________________________
                                                                          (військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Секретар ВЛК _________________________________________________________________________
                                                                        (військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М. П.

Місцезнаходження комісії _______________________________________________________________
Постанова штатної ВЛК ________________________________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу N _________
_____________________________________________________________________________________
                                            (військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, військова частина)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
                                                             (військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Секретар ВЛК _________________________________________________________________________
                                                           (військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М. П.

Примітки:

1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.

2. Пункти 9 - 11 дозволяється переносити на 2-й аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).

3. Пункти 12 - 14, підписи голови та секретаря ВЛК, місцезнаходження та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці 1-го аркуша.


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: advokat
Просмотров: 878 | Загрузок: 52
Всего комментариев: 0
omForm">
avatar