|
"___" ____________ 20__ року ВЛК______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
за розпорядженням ____________________________________________________________________
(посадова особа, дата, номер документа)
_________________________________________________________________________ провела огляд.
1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Рік народження _______________, на військовій службі ____________________________________
(місяць, рік)
3. Військове звання _______________, військова спеціальність ________________________________
4. Військова частина ___________
5. Прийнятий (призваний) на військову службу ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(район, місто, область)
6. Зріст ________ см, вага тіла ________ кг, окружність грудної клітки _____ см.
7. Скарги _____________________________________________________________________________
8. Короткий анамнез ___________________________________________________________________
(коли виникло захворювання, за яких обставин одержано травму,
_____________________________________________________________________________________
поранення, контузію, каліцтво, наявність або відсутність акта (спеціального) розслідування
_____________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії); вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання службових обов'язків,
попередні медичні огляди та їх результати, лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за
станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо)
_____________________________________________________________________________________
9. Перебував на обстеженні та лікуванні
_____________________________________________________________________________________
(військовий (цивільний)
_____________________________________________________________________________________
заклад охорони здоров'я, строк лікування в ньому)
10. Дані об'єктивного дослідження _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних, лабораторних, інструментальних та інших) _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання, поранення, контузії, каліцтва
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за військовою спеціальністю.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, станів, фізичних вад та пояснення щодо застосування статей, що визначають ступінь придатності до військової служби _________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(постанова комісії)
14. У супровіднику має потребу (не має потреби) (непотрібне закреслити) _____________________
_____________________________________________________________________________________
(скільки супровідників, вид транспорту, порядок проїзду)
Голова ВЛК ___________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК _________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
Місцезнаходження комісії _______________________________________________________________
Постанова штатної ВЛК ________________________________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу N _________
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, військова частина)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Голова ВЛК __________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
Секретар ВЛК _________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)
М. П.
Примітки:
1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.
2. Пункти 9 - 11 дозволяється переносити на 2-й аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).
3. Пункти 12 - 14, підписи голови та секретаря ВЛК, місцезнаходження та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на 2-й сторінці 1-го аркуша.
|