Зразок бланку (форма шаблону) Свідоцтва про хворобу:

Образец бланка (форма шаблона) Свидетельства о болезни:

СВІДОЦТВО ПРО ХВОРОБУ

"___" _______________ 200__ р. Військово-лікарська комісія
за розпорядженням __________________________ здійснила медичний огляд

1. Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження __________________________

2. Спеціальне або військове звання __________________________________

3. Місце служби, посада ___________________________________________

4. З якого часу перебував на службі __________________________________

5. Яким військкоматом призваний на службу __________________________

6. Зріст _____ Вага тіла __________ Обхват грудної клітки _______________

7. Скарги

8. Короткий анамнез

9. Перебування на стаціонарному обстеженні

10. Дані об'єктивного обстеження

11. Результати спеціального обстеження

12. Діагноз і постанова військово-лікарської комісії про причинний зв'язок захворювання (поранення, травми, контузії, каліцтва)

13. Постанова військово-лікарської комісії про придатність до військової служби

На основі статті графи Розкладу хвороб і фізичних вад

14. Супроводу потребує, не потребує (непотрібне закреслити)

Поштова адреса військово-лікарської комісії

Рішення і постанова ВЛК вищого рівня

Нравится? Лайкни!