Главная » Файлы » Другие образцы / Інші зразки » Інше / Другое

Свідоцтво про хворобу (Свидетельство о болезни)
06.02.2017, 23:54


Зразок бланку (форма шаблону) Свідоцтва про хворобу:

Образец бланка (форма шаблона) Свидетельства о болезни:

Додаток 12
до Порядку проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України
від 6 лютого 2001 р. N 85

 

 

 

 

 

 

 

 

"Медичні працівники та інші особи, яким у зв'язку з виконанням професійних або службових обов'язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків"
(стаття 40 Основ законодавства України про охорону здоров'я)

 

СВІДОЦТВО ПРО ХВОРОБУ

"___" _______________ 200__ р. Військово-лікарська комісія
за розпорядженням __________________________ здійснила медичний огляд

1. Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження __________________________

2. Спеціальне або військове звання __________________________________

3. Місце служби, посада ___________________________________________

4. З якого часу перебував на службі __________________________________

5. Яким військкоматом призваний на службу __________________________

6. Зріст _____ Вага тіла __________ Обхват грудної клітки _______________

7. Скарги

 

8. Короткий анамнез

 

9. Перебування на стаціонарному обстеженні

 

10. Дані об'єктивного обстеження

 

11. Результати спеціального обстеження

 

12. Діагноз і постанова військово-лікарської комісії про причинний зв'язок захворювання (поранення, травми, контузії, каліцтва)

13. Постанова військово-лікарської комісії про придатність до військової служби

На основі статті графи Розкладу хвороб і фізичних вад

Наказ

від

N

 

 

14. Супроводу потребує, не потребує (непотрібне закреслити)

М. П.

Начальник комісії ______________
Секретар _____________________

 

 

Поштова адреса військово-лікарської комісії

 

Рішення і постанова ВЛК вищого рівня


Нравится? Лайкни!


Категория: Інше / Другое | Добавил: yurist-online
Просмотров: 457 | Загрузок: 0
Всего комментариев: 0
avatar